【正文】 ? ③對(duì)于 ICU、新生兒科、手術(shù)室、急診室，以及意識(shí)不清、搶救、不同語種語言交流障礙的患者，使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。 查對(duì)制度 ? 2．手術(shù)室 ? (1)接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等。 ? (2)手術(shù)前，必須查對(duì)診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 ? (3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 ? (4)凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記，由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)科別、姓名、部位、標(biāo)本的名稱后與病理檢驗(yàn)單一并送檢。 ? (5)用藥與輸血應(yīng)按臨床科室要求進(jìn)行查對(duì)。 查對(duì)制度 ? 3．藥房 ? 藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”： ? 查處方，對(duì)科別、姓名、年齡； ? 查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； ? 查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量； ? 查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 查對(duì)制度 ? 4．輸血科 ? （ 1） 接收標(biāo)本時(shí)：醫(yī)護(hù)雙方仔細(xì)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)及試管與輸血申請(qǐng)單的號(hào)碼是否一致等，確認(rèn)無誤后，簽署姓名及時(shí)間。 ? （ 2）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 ? （ 3）取血與發(fā)血時(shí)，雙方共同進(jìn)行“三查八對(duì)”。三查：①查血液有效期及血袋有無破損滲漏，封口有無松動(dòng)。②查血液質(zhì)量。③查輸血裝置的有效期、包裝有無漏氣污染、裝置是否完整無損。八對(duì)：對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型及配血試驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 查對(duì)制度 ? 5．檢驗(yàn)科 ? （ 1）采取標(biāo)本 ? ①首先進(jìn)行患者身份的確認(rèn)，保證原始樣本的來源準(zhǔn)確。 ? ②確認(rèn)患者符合檢驗(yàn)前要求，例如：是否空腹、使用影響檢驗(yàn)結(jié)果的藥物、及糖耐量實(shí)驗(yàn)計(jì)時(shí)是否準(zhǔn)確等。 ? ③保證采集容器應(yīng)滿足如下基本要求： a保證容器潔凈或無菌程度； b采集的容器應(yīng)有蓋和不會(huì)滲漏 ,應(yīng)符合生物安全的要求； c采集容器因檢驗(yàn)項(xiàng)目的不同的添加物。 ? ④采集容器條碼唯一性（科別及病床號(hào)、姓名及病歷號(hào)、送檢標(biāo)本名稱、檢查 ? 項(xiàng)目、采集標(biāo)本時(shí)間 )。 ? a正確貼條形碼，保證準(zhǔn)確無誤。 ? b避免污染和破損。 查對(duì)制度 ? （ 2）收集標(biāo)本 ? ①為本實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 ? ②唯一性標(biāo)識(shí)正確無誤。 ? ③申請(qǐng)項(xiàng)目與標(biāo)本相符，病人信息準(zhǔn)確無誤。 ? ④標(biāo)本容器正確，無破損、無污染、無滲漏。 ? ⑤標(biāo)本量足夠。 ? ⑥細(xì)菌培養(yǎng)無污染。 ? ⑦標(biāo)本采集后未超過送檢時(shí)限。 ? ⑧標(biāo)本外觀：無溶血、無乳糜、抗凝血無凝集。 ? 核對(duì)無誤后，按照標(biāo)本接收程序要求打印明細(xì)，雙方簽字后，按要求保存原 ? 始記錄。不合格標(biāo)本按檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收程序進(jìn)行。 查對(duì)制度 ? （ 3）檢驗(yàn)中 ? ①首先檢查所有檢測(cè)系統(tǒng)在控（儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品、消耗品、操作 ? 程序、維修保養(yǎng)程序、檢測(cè)用水及操作人員等）。 ? ②檢查檢測(cè)樣本滿足檢測(cè)要求（項(xiàng)目一致性、樣本質(zhì)與量）。 ? （ 4）檢驗(yàn)后 ? ①結(jié)果復(fù)核。根據(jù)《檢驗(yàn)報(bào)告管理程序》，被授權(quán)人對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行審核，并實(shí)行雙簽制。 ? ②樣本儲(chǔ)存、保留。根據(jù)檢驗(yàn)科制定《標(biāo)本管理程序》，對(duì)臨床樣品進(jìn)行保留、儲(chǔ)存。 ? ③標(biāo)本處置。根據(jù)《生物安全管理程序》，對(duì)檢測(cè)標(biāo)本和醫(yī)療廢棄物按要求處理。 查對(duì)制度 ? 5）結(jié)果發(fā)放 ? ①檢測(cè)完成后結(jié)果按要求及時(shí)報(bào)告，審核查對(duì)病人信息、結(jié)果、電子簽名等準(zhǔn)確無誤后，通過 LIS系統(tǒng)或門診和病房專人發(fā)放報(bào)告。 ? ②特殊傳染病結(jié)果，根據(jù)要求登記由申請(qǐng)醫(yī)生簽字后發(fā)放報(bào)告。 ? ③危機(jī)值復(fù)查后按《危急值報(bào)告管理程序》，及時(shí)報(bào)告并登記。 查對(duì)制度 ? 6．病理科 ? (1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、標(biāo)本、固定液。 ? (2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。 ? (3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 ? (4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名。 ? 7．影像科 ? (1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡、片號(hào)、部位、項(xiàng)目。 ? (2)治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 ? (3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名。 ? 8．康復(fù)科及針灸室 ? (1)各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ? (2)低頻治療時(shí)，并檢查極性、電流量、次數(shù)。 ? (3)高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 ? (4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)及有無斷針。 查對(duì)制度 ? 9．供應(yīng)室 ? (1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ? (2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期、失效日期。 ? (3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ? 10．特殊檢查部門 ? (1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、床號(hào)、檢查項(xiàng)目。 ? (2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年齡、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? (3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)患者科別、姓名、性別、年齡及診斷結(jié)果。 ? 交接班制度 ? 一、所有設(shè)有病房的臨床科室每天 24小時(shí) (包括休息日即周六、周日、節(jié)假日 )設(shè)有白班值班醫(yī)師和夜班值班醫(yī)師。 ? 二、接班醫(yī)師按時(shí)到達(dá)科室，如因故遲到，應(yīng)提前 30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離崗。 ? 三、工作日的白班，值班醫(yī)師下班前須將新入院患者、術(shù)后患者、危重患者病情和處置及需要接班醫(yī)師的注意事項(xiàng)簡(jiǎn)要記入交接班記錄本中。交接班醫(yī)師當(dāng)面交接班，危重患者和術(shù)后患者要床前交接。 ? 四、值班醫(yī)師（包括夜班和休息日的白班）接班后，應(yīng)巡視病房，了解全部患者的病情，對(duì)危重患者做必要的臨時(shí)處置。 交接班制度 ? 五、對(duì)急診入院患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)接診、檢查、書寫住院病歷，并給予及時(shí)的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師遇到疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 ? 六、晨間交班，值班醫(yī)師將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)，新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述。危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。 ? 七、值班醫(yī)師對(duì)患者的病情變化及處置不但要記錄在《交接班記錄本》上，還必須記入病程記錄。病程記錄醫(yī)師簽字前要注明“夜班值班”或“白班值班”。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人 員在 醫(yī)療 活動(dòng) 過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的 總和 ，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ? 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過 問診 、查體、輔助 檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行 歸納 、 分析 、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的 行為 。 ? 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 ? 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符 合病 歷 保存 的要求。 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學(xué) 術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等 方法 掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 第八條 ? 病歷應(yīng)當(dāng)按照 規(guī)定 的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 ? 第十條 ? 對(duì)需取得 患者 書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署 知情同意書 ?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨?能力 時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ? 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（ 檢驗(yàn) 報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ? 第十二條 ? 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、 藥物過敏 史等項(xiàng)目。 ? 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、 主訴 、現(xiàn)病史 、 既往史 ，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和 醫(yī)師 簽名等。 ? 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的 體格檢查 和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 ? 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情 需要 留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括 住院病案首頁 、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、 麻醉 同意書、 輸血治療 知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、 體溫 單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 ? 第十七條 ? 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ? 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 ? （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 ? （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 ? （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的 發(fā)生 、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、 睡眠 和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ? ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ? ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ? ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 ? ：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的 精神 狀態(tài)、睡眠、食欲、 大小 便、 體重 等情況。 ? 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （