【正文】 2023年 2月 1日星期三 9時 15分 30秒 21:15:301 February 2023 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 2023年 2月 1日星期三 下午 9時 15分 30秒 21:15: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。勝人者有力，自勝者強。 :15:3021:15Feb231Feb23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 , February 1, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2023年 2月 1日星期三 9時 15分 30秒 21:15:301 February 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2023年 2月 1日星期三 下午 9時 15分 30秒 21:15: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 21:15:3021:15:3021:15Wednesday, February 1, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 21:15:3021:15:3021:152/1/2023 9:15:30 PM 1成功就是日復(fù)一日那一點點小小努力的積累。 下午 9時 15分 30秒 下午 9時 15分 21:15: 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 2023年 2月 下午 9時 15分 :15February 1, 2023 1行動出成果，工作出財富。 :15:3021:15:30February 1, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 :15:3021:15Feb231Feb23 1故人江海別，幾度隔山川。 , February 1, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 中國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查（上卷） 3959 梁曉峰 ,等 . 中華流行病學(xué)雜志 , 2023,26:655658 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 LAM降低母嬰垂直傳播 ? 研究顯示短期 LAM可降低母嬰傳播 HBV 新生兒狀況（ 52W） LAM (n = 56) 安慰劑 (n = 59) P 值 HBsAg(+), % 18 39 .014 HBV DNA(+), % 20 46 .003 HBsAg(+)孕婦 HBV DNA 1000 mEq/mL (n = 114) LAM (100 mg/day) 妊娠 32 177。 ? 對 HBsAg母親生的新生兒注射乙肝疫苗和抗乙肝 免疫球蛋白 ? 戊肝 ： 把好 “ 病從口入 ” 關(guān) ， 切斷傳播途徑 。 ? 對肝功能衰竭患者，不宜應(yīng)用干擾素治療。 ? 4．應(yīng)選用強效、速效的抗 HBV 藥： ? 建議首選恩替卡韋或拉米夫定治療。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? 3．放寬抗 HBV 治療的指征： ? 乙肝肝功能衰竭患者血清 HBV DNA 水平不高，甚至檢測不出，但肝細(xì)胞內(nèi)仍有 HBV 復(fù)制，使病變進展，因此，盡可能最大限度抑制 HBV 復(fù)制。 肝衰竭的抗病毒治療 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 乙肝肝功能衰竭抗病毒治療的原則及意見 ? 1．在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上使用抗病毒治療： ? 由于乙肝肝功能衰竭的發(fā)病機理十分復(fù)雜，由多種致病因素互相作用結(jié)果，抗病毒治療應(yīng)在綜合治療（包括人工肝支持系統(tǒng)和肝移植）的基礎(chǔ)上使用，才能收到更好的療效。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 肝衰竭的抗病毒治療 ? 表 拉米夫定治療后重型肝炎患者轉(zhuǎn)歸情況 例 數(shù) 治愈或好轉(zhuǎn)（ %） 無效或死亡（ %） 495（對照組） 291（ ） 204（ ） 541（治療組） 389（ ） 152() 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? 拉米夫定不僅使這類病人的生存期延長，生活質(zhì)量改善，而且為患者能安全地接受肝移植贏得了時間。 ? 由于過強免疫反應(yīng)所致肝細(xì)胞壞死的同時，常伴明顯的病毒清除；或因肝纖維化、肝硬化時殘存肝細(xì)胞減少致使病毒載量偏低，但仍進行抗病毒治療。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 肝衰竭的抗病毒治療 ? 1．抗病毒治療：鑒于大部分重型乙型肝炎患者有不同程度的病毒復(fù)制，宜進行抗病毒治療。 應(yīng)用高效、廣譜殺菌藥物，聯(lián)合應(yīng)用。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 對癥治療 ? 1. 肝性腦病的防治： ?氨中毒的防治： ?減少氨的來源 — 低蛋白飲食； ?酸化腸道 — 口服乳果糖； ?抑制腸道細(xì)菌生長 — 抗菌藥物； ?驅(qū)除血氨 — 精氨酸、乙酰谷酰胺 ?針對假遞質(zhì) ：左旋多巴口服或靜點 ?針對氨基酸失衡 ：靜點支鏈氨基酸 250~750ml/天 ?防治腦水腫 ：脫水劑 、 白蛋白 、 新鮮血漿 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? 2. 出血的防治 ：止血藥 、 輸注新鮮血漿 、 全血 、 血小板等； ? 3. 肝腎綜合癥的防治 ： ?避免引起血容量降低的各種因素 ?擴血容量 — 輸白蛋白 、 血漿 、 低分子右旋糖酐 ?增加腎血流量 — 多巴胺 、 前列腺素 E2， 必要時用速尿 。 ? 一般對癥和支持治療 : ?絕對臥床休息 ， ?低蛋白飲食 ， 減少腸道氨的來源 。358:958965. 6. Hadziyannis SJ. Ann Intern Med. 2023 。343:16661672. 4. Lindsay KL et al. Hepatology. 2023。339:14851492. 2. Poynard T et al. Lancet. 1998。 謝青等 . 拉米夫定在重度肝纖維化慢乙肝患者中的長期應(yīng)用療效 ——NUCB4006試驗隨訪研究 . 2023 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? 我國有 ，其中 2023萬左右是需要抗病毒治療的活動性肝炎患者 ? HBV抗病毒藥物分兩類： ?干擾素和核苷類似物 ? 干擾素：大約 50%患者治療無應(yīng)答 ? 核苷類似物：聚合酶基因變異導(dǎo)致核苷類似物耐藥 我國抗乙肝病毒治療現(xiàn)狀 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 乙肝肝硬化抗病毒治療指征的共識 代償性肝硬化 失代償性肝硬化 APASL 2023 HBV DNA 2 000IU/mL HBV DNA可檢出 EASL 2023 只要可檢出 HBV DNA就應(yīng)該治療 即使 HBV DNA很低，也要治療 AASLD 2023 HBV DNA 2 000 IU/mL or HBV DNA 2 000 IU/mL, ALT HBV DNA可檢出 et al., Hepatology, , , 2023:136 European Association for the study of the liver。 圖 c和 d（網(wǎng)狀纖維染色）： 可見多個長纖維間隔、肝硬化結(jié)節(jié)形成。 177。 177。 472489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2023。 472489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2023。9: 679693. 2. Brunelle et al. Hepatology. 2023。 ? 使用干擾素指征： ? ① HBV復(fù)制；②肝炎活動；③ HBV DNA含量低；④無重疊感染 ? 干擾素的禁忌癥：①肝硬化失代償期；②心、肝、腎功能不全； ③自身免疫性疾病 ? 不良反應(yīng)：流感樣癥狀；白細(xì)胞下降；全身酸痛等 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 部分雙鏈的 DNA胞 漿膜抗抗 乙肝乙肝 病毒病毒 藥物藥物 的的 作用作用 機制機制細(xì)胞核細(xì)胞 漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定拉米夫定阿阿 德福德福 韋韋恩恩 替卡韋替卡韋A ( n )有感染性的HBV 毒粒( ) D N Am R N Ac c c D N A有感染性的HBV 毒粒有包膜的前 基因 組肝 細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn) 錄HB sA g 的囊膜抗原成分翻譯新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBeAg陽性病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBeAg陰性病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBV 肝硬化病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBV耐藥變異 面臨的挑戰(zhàn) 變異是病毒重要生物學(xué)特征之一 ? 慢性 HBV感染者體內(nèi)每天可產(chǎn)生 1011~13個病毒體 ? 復(fù)制過程中 DNA多聚酶可發(fā)生錯誤導(dǎo)致病毒 DNA中出現(xiàn)核苷錯誤配對 ? HBV DNA每個復(fù)制循環(huán)中每 10,000個堿基對可發(fā)生 1個核苷錯誤，因而形成 HBV突變株： – 可能改變了宿主對病毒的免疫反應(yīng) – 可能增強了病毒的復(fù)制能力 1Carman WF, London: Churchill Livingstone, 1998。 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，《慢性乙型肝炎防治指南》中華內(nèi)科雜志 2023年 2月第 45卷第 2期 162170. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 我國用于慢性乙型肝炎治療的藥物 基因名 商品名 美國獲準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的日期 重組干擾素 ɑ2b 干擾能 1992 拉米夫定 賀普丁 1998,1999 阿德福韋酯 賀維力 ? 2023,2023 恩替卡韋 博路定 ? 2023,2023 替比夫定 素比伏 2023,2023 聚乙二醇化干擾素 α 2a 派羅欣174。 HBV、 HCV ? 拉米夫定 （ 賀普丁 ） （ lamivudine, 3TC) ? 阿德福韋 （ 賀偉力 ） （ adevuvir) ? 恩替卡韋 （ 博露定 ） (enticavir) ? 替諾福韋 （ Tenovuvir） ? 抑制 HBVDNAP的活性而抑制 HBVDNA復(fù)制 。 ?清淡飲食 ， 足夠熱量 、 蛋白質(zhì)和維生素 。 ?以休息 、 營養(yǎng)為主 ， 輔以適當(dāng)藥物治療 。 影象學(xué)檢查顯示：肝內(nèi)外膽管擴張 。 ? 影像學(xué)檢查 ： X線 、 B超 、 CT、 MRI 有助于 鑒別診斷 ? 內(nèi)鏡檢查 ： 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 診斷 ?流行病學(xué)資料 ： 密切接觸史；輸血注射史；既往肝炎史 ?臨床診斷 ：臨床表現(xiàn)和體征 ? 臨床類型 ? 炎癥和纖維化分級 ? 肝功能分級 (ChildPugh分級 ） ?病原學(xué)診斷 ： ? 病理診斷 ： 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 鑒別診斷 ?黃疸鑒別 ： ? 肝細(xì)胞性黃疸 ： ? 各種原因引起的肝細(xì)胞損傷 ， ALT↑， 直膽 、 間膽 ↑。 ? 在肝衰竭時 ， 出現(xiàn) 酶膽分離 現(xiàn)象 。 ? 血清膽紅素 ↑ 程度與肝細(xì)胞受損在一定范圍成正比 。 ? 3. 凝血酶原時間 （ 凝血酶原活動度 ） 檢測