【正文】 病毒的免疫反應 – 可能增強了病毒的復制能力 1Carman WF, London: Churchill Livingstone, 1998。 472489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2023。 177。 圖 c和 d（網狀纖維染色）： 可見多個長纖維間隔、肝硬化結節(jié)形成。339:14851492. 2. Poynard T et al. Lancet. 1998。358:958965. 6. Hadziyannis SJ. Ann Intern Med. 2023 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 對癥治療 ? 1. 肝性腦病的防治： ?氨中毒的防治： ?減少氨的來源 — 低蛋白飲食； ?酸化腸道 — 口服乳果糖； ?抑制腸道細菌生長 — 抗菌藥物； ?驅除血氨 — 精氨酸、乙酰谷酰胺 ?針對假遞質 ：左旋多巴口服或靜點 ?針對氨基酸失衡 ：靜點支鏈氨基酸 250~750ml/天 ?防治腦水腫 ：脫水劑 、 白蛋白 、 新鮮血漿 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? 2. 出血的防治 ：止血藥 、 輸注新鮮血漿 、 全血 、 血小板等； ? 3. 肝腎綜合癥的防治 ： ?避免引起血容量降低的各種因素 ?擴血容量 — 輸白蛋白 、 血漿 、 低分子右旋糖酐 ?增加腎血流量 — 多巴胺 、 前列腺素 E2， 必要時用速尿 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 肝衰竭的抗病毒治療 ? 1．抗病毒治療：鑒于大部分重型乙型肝炎患者有不同程度的病毒復制，宜進行抗病毒治療。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 肝衰竭的抗病毒治療 ? 表 拉米夫定治療后重型肝炎患者轉歸情況 例 數 治愈或好轉（ %） 無效或死亡（ %） 495（對照組） 291（ ） 204（ ） 541（治療組） 389（ ） 152() 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? 拉米夫定不僅使這類病人的生存期延長，生活質量改善，而且為患者能安全地接受肝移植贏得了時間。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? 3．放寬抗 HBV 治療的指征： ? 乙肝肝功能衰竭患者血清 HBV DNA 水平不高，甚至檢測不出，但肝細胞內仍有 HBV 復制，使病變進展，因此，盡可能最大限度抑制 HBV 復制。 ? 對肝功能衰竭患者，不宜應用干擾素治療。 中國病毒性肝炎血清流行病學調查（上卷） 3959 梁曉峰 ,等 . 中華流行病學雜志 , 2023,26:655658 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 LAM降低母嬰垂直傳播 ? 研究顯示短期 LAM可降低母嬰傳播 HBV 新生兒狀況（ 52W） LAM (n = 56) 安慰劑 (n = 59) P 值 HBsAg(+), % 18 39 .014 HBV DNA(+), % 20 46 .003 HBsAg(+)孕婦 HBV DNA 1000 mEq/mL (n = 114) LAM (100 mg/day) 妊娠 32 177。 :15:3021:15Feb231Feb23 1故人江海別，幾度隔山川。 2023年 2月 下午 9時 15分 :15February 1, 2023 1行動出成果，工作出財富。 21:15:3021:15:3021:152/1/2023 9:15:30 PM 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 2023年 2月 1日星期三 下午 9時 15分 30秒 21:15: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 , February 1, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強。 2023年 2月 1日星期三 9時 15分 30秒 21:15:301 February 2023 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 2023年 2月 1日星期三 下午 9時 15分 30秒 21:15: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 :15:3021:15Feb231Feb23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023年 2月 1日星期三 9時 15分 30秒 21:15:301 February 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 21:15:3021:15:3021:15Wednesday, February 1, 2023 1不知香積寺，數里入云峰。 下午 9時 15分 30秒 下午 9時 15分 21:15: 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 :15:3021:15:30February 1, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 , February 1, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 ? 對 HBsAg母親生的新生兒注射乙肝疫苗和抗乙肝 免疫球蛋白 ? 戊肝 ： 把好 “ 病從口入 ” 關 ， 切斷傳播途徑 。 ? 4．應選用強效、速效的抗 HBV 藥： ? 建議首選恩替卡韋或拉米夫定治療。 肝衰竭的抗病毒治療 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 乙肝肝功能衰竭抗病毒治療的原則及意見 ? 1．在常規(guī)綜合治療的基礎上使用抗病毒治療： ? 由于乙肝肝功能衰竭的發(fā)病機理十分復雜，由多種致病因素互相作用結果，抗病毒治療應在綜合治療（包括人工肝支持系統(tǒng)和肝移植）的基礎上使用，才能收到更好的療效。 ? 由于過強免疫反應所致肝細胞壞死的同時，常伴明顯的病毒清除；或因肝纖維化、肝硬化時殘存肝細胞減少致使病毒載量偏低，但仍進行抗病毒治療。 應用高效、廣譜殺菌藥物，聯(lián)合應用。 ? 一般對癥和支持治療 : ?絕對臥床休息 ， ?低蛋白飲食 ， 減少腸道氨的來源 。343:16661672. 4. Lindsay KL et al. Hepatology. 2023。 謝青等 . 拉米夫定在重度肝纖維化慢乙肝患者中的長期應用療效 ——NUCB4006試驗隨訪研究 . 2023 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? 我國有 ，其中 2023萬左右是需要抗病毒治療的活動性肝炎患者 ? HBV抗病毒藥物分兩類： ?干擾素和核苷類似物 ? 干擾素：大約 50%患者治療無應答 ? 核苷類似物：聚合酶基因變異導致核苷類似物耐藥 我國抗乙肝病毒治療現(xiàn)狀 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 乙肝肝硬化抗病毒治療指征的共識 代償性肝硬化 失代償性肝硬化 APASL 2023 HBV DNA 2 000IU/mL HBV DNA可檢出 EASL 2023 只要可檢出 HBV DNA就應該治療 即使 HBV DNA很低，也要治療 AASLD 2023 HBV DNA 2 000 IU/mL or HBV DNA 2 000 IU/mL, ALT HBV DNA可檢出 et al., Hepatology, , , 2023:136 European Association for the study of the liver。 177。 472489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2023。9: 679693. 2. Brunelle et al. Hepatology. 2023。 中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會，《慢性乙型肝炎防治指南》中華內科雜志 2023年 2月第 45卷第 2期 162170. 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 我國用于慢性乙型肝炎治療的藥物 基因名 商品名 美國獲準用于治療慢性乙型肝炎的日期 重組干擾素 ɑ2b 干擾能 1992 拉米夫定 賀普丁 1998,1999 阿德福韋酯 賀維力 ? 2023,2023 恩替卡韋 博路定 ? 2023,2023 替比夫定 素比伏 2023,2023 聚乙二醇化干擾素 α 2a 派羅欣174。 ?清淡飲食 ， 足夠熱量 、 蛋白質和維生素 。 影象學檢查顯示：肝內外膽管擴張 。 ? 在肝衰竭時 ， 出現(xiàn) 酶膽分離 現(xiàn)象 。 ? 3. 凝血酶原時間 （ 凝血酶原活動度 ） 檢測 超過正常對照 3秒 ， 或 PTA＜ 70%為異常； ＜ 40%提示重型肝炎； ＜ 20%提示預后不良； ＜ 10%死亡 。 ?慢性肝炎 ALT可反復 ↑ ， 成為肝損害的唯一表現(xiàn) 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 特殊人群的肝炎特點 ? 小兒肝炎 ：隱性感染 、 無癥狀攜帶者多見 ， 癥狀輕 、 無黃疸型多見； ? 老年肝炎 ：黃疸發(fā)生率高 ， 程度深 ， 持續(xù)時間長； 淤膽多見，合并癥多； 重型肝炎多， 病死率高。 肝活檢有活動性肝炎的病理改變。肝腫大，質地中度。反復乏力、納差、肝區(qū)不適， 可有脾大。 ? 恢復期 : 黃疸漸消退，癥狀減輕至消失。 ? 黃疸前期 ： 起病急，畏寒、發(fā)熱， 食欲不振、厭油、惡心、嘔吐，尿色加深似濃茶色。肝硬化或重型肝炎的嚴重并發(fā)癥 。（ 2）血小板減少 。 主要有以下幾種可能原因 ： ? 氨中毒學說 ：血氨及其他毒性物質蓄積 ,導致腦細胞功能異常 ， 引起昏迷 。88:240. 丙肝 (HCV)的疾病轉歸 急性丙肝 等待肝移植 慢性丙肝 60%85% 肝硬化 20%50% 肝功能衰竭 ~ 20% 肝癌 ~ 20% 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 戊型肝炎病毒感染全球分布 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 病毒性肝炎的發(fā)病機制 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 急性肝炎的發(fā)病機制 (以 HBV為例 ) ? 特異性免疫引起的肝損傷：主要由 CTL引起 ，TH1/TH2細胞系 、 細胞因子等亦參與 。 Dallas, TX. NIH Consensus Development Conference Statement. Hepatology. 2023。 HCV 1b和 2a基因型較為常見，其中以 1b型為主； 6型主要見于香港、澳門和南方邊境省份 （ 1） 。 《中國丙肝防治指南》 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 75:1819. 丙肝病毒感染全球流行概況 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 全球丙型肝炎的流行病學 v HBV： 感染多發(fā)生在嬰幼兒及青少年 ， 成人多為慢性或潛伏性感染 ， 我國半數人可檢出抗 HBs。 ? 性接觸 ： HBV、 HCV。 ? 體液傳播 ： HBV、 HCV、 HDV的主要傳播途徑 。 ? 戊肝 ：起病前 9天至起病后 8天糞便中可檢出HEV， 一般發(fā)病后 2~3周無傳染性 。