【正文】 :15:3021:15:30February 1, 2023 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 2月 下午 9時 15分 :15February 1, 2023 1少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。 2023年 2月 1日星期三 9時 15分 30秒 21:15:301 February 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 2 W至產(chǎn)后 4W (n = 56) 所有新生兒接受 ? HBV 疫苗 (10 g/ mL) ? HBIg (200 IU, single dose) 安慰劑 (n = 59) Xu WM, et al. AASLD 2044. Abstract 246. 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。不僅對 HBV DNA 陽性者，而且對血清 HBsAg 陽性，血清 HBV DNA陰性者，亦應抗 HBV 治療。 ? 一般主張根據(jù) HBV DNA 定量結(jié)果進行，選擇藥物有核苷類似物拉米夫定及膦甲酸鈉等。140(5):34655 SVR (%) 6 13 41 39 61 0 10 20 30 40 50 60 70 干擾素 24 周 1998 年 1 干擾素 48 周 1998 年 1 干擾素 + RBV 1998 年 1,2 Pegasys 2023 年 3,4 Pegasys + RBV 2023 年 5,6 *ITT 分析 75 Pegasys + RBV 2023年 取得 EVR并 堅持全量 的病人 PEG干擾素：慢性丙肝治療的里程碑 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 治療 重型肝炎 原則： 去除誘因，保護殘存肝細胞功能，促進 肝細胞再生，防治并發(fā)癥。 箭頭表示炎癥細胞浸潤，重度界面性肝炎 箭頭表示長的纖維間隔 箭頭表示假小葉形成 謝青等 . 拉米夫定在重度肝纖維化慢乙肝患者中的長期應用療效 ——NUCB4006試驗隨訪研究 . 2023 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 3例患者纖維化完全逆轉(zhuǎn)（隨訪末） HE染色 網(wǎng)狀纖維染色 幾乎為正常肝組織，無纖維組織增生。351: 152131. % % *疾病進展： ChildPugh評分增加 ≥2分， BSP， 腎功能不全， 胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細胞癌或與肝病相關(guān)的死亡 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 試驗 3年數(shù)據(jù)證實： 賀普丁顯著降低肝癌發(fā)生率 3年賀普丁組 %(17/436)發(fā)生 HCC，安慰劑組則 %(16/215)(P=) 發(fā)生 HCC，使 HCC發(fā)生風險概率降低了 51％ Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2023: 25。 ? 免疫調(diào)節(jié)： 干擾素 、 胸腺肽 、 中草藥等 ? 減輕肝臟炎癥 ， 防止纖維化： 中草藥等 ? 肝移植： 適用于終末期肝病 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 慢性乙型肝炎抗病毒治療的總體目標 ? 最大限度地長期抑制或消除 HBV， ? 減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化， ? 延緩和阻止疾病進展， ? 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。 ? 溶血性黃疸 : ? 溶血的原因 (血型不合 、 自身免疫 、 先天性紅細胞異常 ） ? 貧血的表現(xiàn)和體征以及溶血的實驗室 檢測證據(jù) ? 肝外梗阻性黃疸 ： ? 結(jié)石 、 腫瘤 ， ALT正?；蚵?↑， 皮膚瘙癢 ， 陶土便 。 ? 重型肝炎： A↓↓ ? 急性肝炎：無明顯變化 。 ?慢性重型肝炎 ：在 慢性肝?。愿窝?、肝硬化）基礎上 出現(xiàn)持續(xù)高黃疸、出血傾向、中毒性鼓腸、腹水或肝性腦病。 ? 中度 ： 癥狀明顯。部分患者有陶土便和皮膚瘙癢。主要表現(xiàn)為少尿，無尿，氮質(zhì)血癥。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 肝細胞損傷機制 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 慢性肝炎的發(fā)病機制 （ 以 HBV為例） ?損傷機制 ：免疫介導 ?慢性化機制 ： 免疫耐受 ? 病毒因素 ? 機體因素 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 病理生理 ? 肝性腦病 ： 肝硬化或重型肝炎所導致的不同程度的神經(jīng)精神癥狀 。 April 6, 2023。 WHO統(tǒng)計表明：全球 HCV的感染率約為 3％ ， 估計約 HCV， 每年新發(fā)病例約 。 v HEV ：感染后很少再患 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 傳播途徑 ? 糞 口途徑 ： HAV、 HEV。 ?HEV主要在肝細胞內(nèi)復制 ,通過膽汁排出 ,并持續(xù)存在至 ALT恢復正常 。 ? HDV只有一個抗原抗體系統(tǒng) 。 ? HCVRNA：復制及有傳染性的標志。 ? 有若干個基因型和亞型 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBV的分子生物學標記： ? HBV DNA ：病毒復制 、 傳染性強的最直接 、 特異的指標 。 ?低滴度：過去感染， ?高滴度： HBV有復制。 有 8個基因型 （ A~H） 。 ? S區(qū) ：編碼外膜蛋白 （ 即 HBsAg） ； ? C區(qū) ：分為前 C區(qū)：編碼 HBeAg； C區(qū)：編碼核心蛋白 （ 即 HBcAg） ； ? P區(qū) ：編碼 DNA多聚酶 （ DNAp） ； ? X區(qū) ：編碼 X蛋白 ， 與肝癌 （ PHC） 的發(fā)生有關(guān) 。 煮沸 5min全部滅活 ， 70%乙醇 25。 ? 其他病毒如 CMV、 EBV、 單純皰疹病毒等亦可引起肝炎 ， 但各有特點 ， 分別稱之為 CMV肝炎 、 EBV肝炎等 。 部分病例出現(xiàn)黃疸 ， 或肝衰竭 。 ?穩(wěn)定性 ：抵抗力強 ， 耐受 56。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 乙肝病毒（ HBV） ? 形態(tài)與結(jié)構(gòu) ： HBV是嗜肝 DNA病毒科 ? 電鏡下 HBV呈現(xiàn)三種顆粒： ? 完整的 HBV顆粒 ： Dane顆粒， 42nm 。 ? 共有 10個亞型 。 ?是病毒復制及傳染性強的標志 。 ?注意 ：前 C區(qū)變異時不表達 HBeAg,但仍然有HBV復制 。 ? HCV基因結(jié)構(gòu) （ 見圖 ） 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 hypervariable region capsid envelope protein protease/helicase RNAdependent RNA polymerase c22 5’ core E1 E2 NS2 NS3 33c NS4 c100 NS5 3’ 丙型肝炎病毒的基因結(jié)構(gòu) 核衣殼蛋白 胞膜蛋白 蛋白酶 /螺旋酶 RNA多聚酶 高變區(qū) 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? HCV的抗原抗體系統(tǒng)：因為 HCV在血中濃度很低 ， 一般血清中測不出 HCVAg。313:451464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2023。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBsAg RNA ? antigen 丁型肝炎病毒 Hepatitis D (Delta) Virus 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 antiHBs Symptoms ALT Elevated Total antiHDV IgM antiHDV HDV RNA HBsAg HBV HDV Coinfection Typical Serologic Course Time after Exposure Titre 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 Jaundice Symptoms ALT Total antiHDV IgM antiHDV HDV RNA HBsAg HBV HDV Superinfection Typical Serologic Course Time after Exposure Titre 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 戊型肝炎病毒（ HEV） ? HEV為一單股正鏈 RNA病毒 。 ? 戊肝 ：起病前 9天至起病后 8天糞便中可檢出HEV， 一般發(fā)病后 2~3周無傳染性 。 ? 性接觸 ： HBV、 HCV。75:1819. 丙肝病毒感染全球流行概況 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 全球丙型肝炎的流行病學 HCV 1b和 2a基因型較為常見，其中以 1b型為主； 6型主要見于香港、澳門和南方邊境省份 （ 1） 。88:240. 丙肝 (HCV)的疾病轉(zhuǎn)歸 急性丙肝 等待肝移植 慢性丙肝 60%85% 肝硬化 20%50% 肝功能衰竭 ~ 20% 肝癌 ~ 20% 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 戊型肝炎病毒感染全球分布 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 病毒性肝炎的發(fā)病機制 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 急性肝炎的發(fā)病機制 (以 HBV為例 ) ? 特異性免疫引起的肝損傷：主要由 CTL引起 ，TH1/TH2細胞系 、 細胞因子等亦參與 。（ 2）血小板減少 。 ? 黃疸前期 ： 起病急，畏寒、發(fā)熱， 食欲不振、厭油、惡心、嘔吐，尿色加深似濃茶色。反復乏力、納差、肝區(qū)不適， 可有脾大。 肝活檢有活動性肝炎的病理改變。 ?慢性肝炎 ALT可反復 ↑ ， 成為肝損害的唯一表現(xiàn) 。 ? 在肝衰竭時 ， 出現(xiàn) 酶膽分離 現(xiàn)象 。 ?清淡飲食 ， 足夠熱量 、 蛋白質(zhì)和維生素 。9: 679693. 2. Brunelle et al. Hepatology. 2023。 177。343:16661672. 4. Lindsay KL et al. Hepatology. 2023。 應用高效、廣譜殺菌藥物，聯(lián)合應用。 肝衰竭的抗病毒治療 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 乙肝肝功能衰竭抗病毒治療的原則及意見 ? 1．在常規(guī)綜合治療的基礎上使用抗病毒治療： ? 由于乙肝肝功能衰竭的發(fā)病機理十分復雜，由多種致病因素互相作用結(jié)果，抗病毒治療應在綜合治療（包括人工肝支持系統(tǒng)和肝移植）的基礎上使用，才能收到更好的療效。 ? 對 HBsAg母親生的新生兒注射乙肝疫苗和抗乙肝 免疫球蛋白 ? 戊肝 ： 把好 “ 病從口入 ” 關(guān) ， 切斷傳播途