【正文】 7．對病歷中嚴重不符合規(guī)范 ,而本表未能涉及的 ,可說明理由直接扣分。 5．表中所列單項否決項共計 14項，缺入院記錄直接扣 25分，余 13項扣 10分。 3．終末病歷評價總分 100分 ,甲級病歷＞ 90分 ,乙級病歷 7690分 ,丙級病歷 ≤75分。 2．首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。 監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。 ◆ 搶救 ： 醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數 ◆ 科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內一致、三級） 138 第三部分 病歷管理與質控 139 病案（病歷）管理含義 ? 狹義 : 病案物理性質的管理 ? 廣義 : 病案物理性質 +病案內容 140 病案（病歷）質量控制 ? 病案管理質控 : 指對病案管理工作各個流程進行質量檢查、評估，如病案回收率、疾病分類編碼正確率等。 不符合 ： 指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。 132 主要診斷選擇規(guī)則 ? 主要診斷選擇總則： ? 對于復雜診斷的主要診斷的選擇 ? 對已治和未治療的疾病 ? 未能確診 133 ? 例 高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病 ? 例 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷：急性下壁心肌梗死 134 ? 例 老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染 ? 例 老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病 135 ? 例 39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸 ? 例 6：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危? 主要診斷選擇：急性胃腸炎 136 手術操作名稱 ? 指手術及非手術操作 (包括診斷及治療性操作 )名稱。 （ 3）本科疾病在前，他科疾病在后。 131 ? 疾病診斷的構成 病因 + 部位 +臨床表現 +病理 ? 疾病診斷的填寫順序：基本原則 （ 1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ◆ 出院診斷 :患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。 130 診斷 : ◆ 病理診斷 : 指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。 ? 急 : 指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作 , 急性中毒和意外損傷 ,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。 臨床檢驗報告： 128 六、病案首頁 病人基本情況：由住院處依據患者提供的信息錄入 ? 病案首頁 醫(yī)療情況部分：由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫 住院費用：由財務部門填寫 (費用清單 ) ? 患者出院或死亡后 24小時內完成。 診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 (6)會診、搶救、出院、轉科等醫(yī)囑 ? 輔助檢查 (化驗、超聲、 X線拍片、 CT、 MRI等 )“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫 127 五、 輔助檢查報告單 ? 指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。 (4)藥物敏感試驗。 (2)特殊檢查 (治療 )、有創(chuàng)診療操作名稱。 ? 臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 124 ? 常規(guī)醫(yī)囑開出時間 ? 同日、時開寫的多項醫(yī)囑 ? 同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑 ? 轉科、進行手術、分娩時 ? 重整醫(yī)囑 125 臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單 ? 臨時醫(yī)囑是指有效時間在 24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。 ? 長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 120 給藥途徑、次數、時間 ? 給藥途徑 ： 口服 (po)、皮下注射 (sc或 ih)、皮內注射 (ic)、肌肉注射 (im)、靜脈注射 (iv)、靜脈滴注 (iv drip或 iv gtt)； …. ? 給藥次數： 每天 1次 (qd)、每天 2次 (bid)、每天 3次 (tid)、每天 4次(qid)、隔天 1次 (qod)、每兩天 1次 (q2d)、每 6小時 1次 (q6h)； ….. ? 給藥時間 ： 飯前 (ac)、飯后 (pc)、睡前 (hs)、每天早晨 (qm)、每天晚上 (qn)、每周 (qw)、需要時 (sos)、必要時 (prn)、立即 (St或Stat)…… 121 ? 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?1日常用量。 119 藥品劑量與數量 ? 用阿拉伯數字書寫。 118 藥品名稱 ? 使用規(guī)范的中文名稱書寫 ， 沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號 ． ? 醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的 藥品通用名稱 、新活性化合物的 專利藥品名稱 和復方制劑藥品名稱。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 ? 內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。 115 《 處方管理辦法 》 （衛(wèi)生部令第 53號） 處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。需要取消時，應當使用 紅色墨水標注“取消”字樣并簽名 。 114 四、 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 ：按一般住院病歷格式及內容書寫。 ①若為指征明確的剖宮產（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術 前討論記錄，其他按一般手術病歷要求書寫住院病歷； ②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產，按手術病歷要求書寫，寫術 前討論 上述二種剖宮產的病歷不用書寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。 ? 一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。 111 病危（重）通知書 ? 指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 臨床實驗性檢查和治療。 ? 同一次住院期間多次相同檢查、治療 110 特殊檢查（治療）范圍 《 醫(yī)療機構管理條例實施細則 》 第 88條 ： 有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。 ? 血液制品 ? 同一次住院多次輸血 (血液制品 ) 108 按照 《 臨床輸血技術規(guī)范 》 操作 ? 檢驗項目 ? 臨床大量輸血申報單 ? 輸血記錄單 ? 病程記錄 ? 患者輸血不良反應回報單 109 特殊檢查、特殊治療同意書 ? 指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。 107 輸血治療知情同意書 ? 指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 ? 外請專家：手術指導者 手術者 106 麻醉同意書 ? 指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。 105 手術同意書 ? 是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。 104 ? 患者 住院期間 ，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。 100 知情同意書履行的主體 誰簽名？ 醫(yī)方 ： 由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 。 (2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人 ﹝ 包括癡呆癥人 ﹞ 。（ 2）不能辨認自己行為的精神病人 ﹝ 包括癡呆癥人 ﹞ 。 96 三、 知情同意書 ? 醫(yī)療告知 : ? 知情 : ? 選擇 : ? 知情同意 : 97 醫(yī)療告知的形式 ? 口頭告知 ? 書面告知 ? 公示告知 98 醫(yī)療告知對象 ? 患者本人 : ? 患者的監(jiān)護人 : ? 委托代理人 : ? 近親屬或關系人 : ? 醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人 : 99 《 民法通則 》 ◆ 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。 ? 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄 ,根據病情可簡可繁。 死亡原因： 死亡診斷： 95 2 死亡病例討論記錄 ? 指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 ? 內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。 ? 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者 ? 滿足復診需求。 ? 患者離開 麻醉恢復室 (PACU)后 48小時內至少隨訪一次 。 ? 麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 ? 內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 ? 麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 ? 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 ? 內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、 術后應當特別注意觀察的事項、 手術情況告知 等。 ? 一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。 ? 內容：包括一般項目 （ 患者姓名 、 性別 、 科別 、 病房 、 床位號 、 住院病歷號或病案號 ） 、 手術日期 （ 時間 ） 、 術前診斷 、 術中診斷 、 手術名稱 、 手術指導者 、 手術者及助手姓名 、 麻醉方法 、 手術經過 、 術中出現的情況及處理等 。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 ? 參加手術的醫(yī)師（術者、助手