醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全醫(yī)院三甲復(fù)審用(參考版)
2025-01-01 04:25本頁(yè)面
【正文】 ? 各科室要加強(qiáng)對(duì)門診病歷書寫的管理。院質(zhì)控部門根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期或不定期地檢查在院病歷的運(yùn)行質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)告知所在科室加以糾正。科質(zhì)控員每月對(duì)出科病歷做好質(zhì)控。 建立病歷質(zhì)控體系，做到各負(fù)其責(zé)床位醫(yī)師（助理醫(yī)生）及其上級(jí)醫(yī)師主動(dòng) 控制在院病歷的書寫質(zhì)量。 合理用藥對(duì)癥治療：止血消腫合理應(yīng)用抗生素（衛(wèi)生部抗生素預(yù)防用藥指導(dǎo)原則）止痛 關(guān)于住院 (門診)病歷質(zhì)控的規(guī)定 重視病歷書寫質(zhì)量，掌握評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 病歷既是個(gè)人業(yè)務(wù)水平和醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)， 又是臨床教學(xué)、科研難得的寶貴資料，此外還是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。? 有手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后情況，術(shù)后處理措施（抗生素要寫藥物名稱）及特別注意觀察的事項(xiàng)等。（寫在門診病歷上）? 離院記錄（離院時(shí)情況）? 離院醫(yī)囑（用藥、注意事項(xiàng)、復(fù)診）? 所有同意簽字書，手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝。 醫(yī)生簽名； 美容外科留觀病歷（按手術(shù)分級(jí)；一類和無(wú)法留住院的二類）? 不超過(guò) 3天（超過(guò) 3天按住院病歷）? 病歷首頁(yè)的格式不漏項(xiàng)。2注意事項(xiàng)。在病程記錄中寫于某日、某醫(yī)生主持術(shù)前討論（見(jiàn)討論表） 出院記錄入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)入院診斷12入院時(shí)情況；包括主訴、病情、?？魄闆r等診療經(jīng)過(guò)；包括手術(shù)方式、術(shù)后主要治療。? 今日采取的治療措施，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)。? 上級(jí)醫(yī)生簽名 ∕醫(yī)生簽名；手術(shù)記錄（術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成）? 包括；術(shù)時(shí)體位、消毒；手術(shù)切口部位、長(zhǎng)度；切除組織的大??；主要的手術(shù)步驟；術(shù)中用的縫線；術(shù)中留置物、引流管、術(shù)中出血量；術(shù)中、術(shù)終患者的情況。? 第七章，醫(yī)療損害責(zé)任 患者的權(quán)利保障和醫(yī)療告
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