【正文】 可適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例，但不得高于 10%。 ? 基本醫(yī)療保險政策掌握指標(biāo) ? 參保人員出院帶藥量 :急性疾病限 3天量 ,慢性疾病限 7天量 ,最長不超過 2周量 ,享受特殊疾病門診待遇的參保患者出院時 ,不得帶享受特殊疾病待遇的疾病用藥。 ? 參保人員住院人次占門 (急 )診人次的比率 :三級醫(yī)院一般不超過 5%。 ? 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費用占總費用的比例原則上應(yīng)控制在 :三級醫(yī)院小于 50%。 ? 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型儀器設(shè)備檢查陽性率 :三級和?？漆t(yī)院應(yīng)大于 65%。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險工作需要，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，配備專職管理人員，提供必要的辦公場地、設(shè)施；建立健全相應(yīng)的管理制度，制定參保人員門診、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等管理規(guī)定，建立院內(nèi)監(jiān)督檢查制度，規(guī)范約束醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為；認(rèn)真執(zhí)行定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，定期考核，把考核結(jié)果與工資分配、評優(yōu)評先、醫(yī)務(wù)人員任職（上崗）資格等掛鉤；切實搞好醫(yī)療服務(wù)和咨詢、查詢，提供醫(yī)療費用一日清單，完善自費藥品使用管理辦法；落實有關(guān)優(yōu)惠政策，自覺接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查，如實提供有效醫(yī)療資料。 醫(yī)療服務(wù)“一卡通”：整合城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理資源，對定點醫(yī)院、門診和零售藥店實行全市統(tǒng)一定點、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算，參保人員持社會保障卡在全市定點網(wǎng)絡(luò)內(nèi)無障礙就醫(yī)、購藥。兩次不在病房，按50%扣除，三次以上不在病房，視為掛床，該患者的住院費用全部扣除，并對責(zé)任人依照相關(guān)規(guī)定予以處理。 ? 醫(yī)療保險住院管理規(guī)定 ? 1加強(qiáng)對參保住院患者的管理工作，患者在住院期間不得擅離病區(qū)，特殊情況需經(jīng)主治醫(yī)師簽字同意，注明離院理由、離院及返院時間，承擔(dān)患者離院期間的意外責(zé)任。 ? 醫(yī)療保險住院管理規(guī)定 ? 1對參保患者醫(yī)療文書的妥善管理，字跡清晰，不得出現(xiàn)偽造、更改病歷的現(xiàn)象。 ? 醫(yī)療保險住院管理規(guī)定 ? 定崗醫(yī)師對收治的外傷參保人，應(yīng)詳細(xì)詢問受傷原因，對 120搶救的病人可詢問 120醫(yī)護(hù)人員，避免出現(xiàn)將因交通肇事、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、工傷等致傷的納入醫(yī)療保險報銷的違規(guī)情況。 ? 醫(yī)療保險住院管理規(guī)定 ? 參保人因病情需要住監(jiān)護(hù)病房的，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病情緩解應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)入普通病房；應(yīng)轉(zhuǎn)入而未轉(zhuǎn)入的，按普通病房標(biāo)準(zhǔn)計費，超出標(biāo)準(zhǔn)部分，醫(yī)保不予支付。 ? 嚴(yán)格遵守出院帶藥的規(guī)定，且同類藥品不超過 2種，住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關(guān)的藥品。 ? 尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費藥品或自費診療服務(wù)項目時，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬的同意，所簽“自費”費用不得超過總費用的5%，超出部分醫(yī)保不予支付。 ? 對患急癥的參保人可先收治入院，但應(yīng)及時提醒其要在 3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦醫(yī)保登記手續(xù)。 ? 醫(yī)療保險門診管理規(guī)定 ? 門診醫(yī)師不得開大處方，不得為參保人開保健品、醫(yī)療器械及一些醫(yī)療范圍外的物品，目錄內(nèi)藥品用雙處方開，自費藥品用普通處方開。 ? 不得偽造、涂改處方；不得故意給冒名頂替者開處方、診治；杜絕不合理的超處方劑量配藥。 ? 醫(yī)療保險門診管理規(guī)定 ? 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄，避免不合理用藥及不必要重復(fù)檢查。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診定崗醫(yī)師應(yīng)查閱雙處方本上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在雙處方本上明確記錄。 ? 建立定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)誠信檔案 ? 對定崗醫(yī)師履行《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，遵規(guī)守信的情況，以及違規(guī)情況、扣分項目及累計扣分情況，及時記入微機(jī)系統(tǒng)的定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)誠信檔案，作為提醒告知、暫?；蚪K止《醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》、續(xù)簽協(xié)議、評選誠信定崗醫(yī)師的重要依據(jù)。定崗醫(yī)師在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，將所開處方和經(jīng)治定崗醫(yī)師姓名及醫(yī)師編碼一并輸入醫(yī)保系統(tǒng)。 ? 對定崗醫(yī)師管理實行違規(guī)積分制管理 ? 一次記 2分：參保人員就診配藥時病歷無記錄的；不核驗參保人員醫(yī)療保險 IC卡，造成醫(yī)?；饟p失的；違反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的分解處方、分解收費、串換項目收費的；對不列入基本醫(yī)療保險支付范圍屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴的；違反《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中有關(guān)限定支付規(guī)定的。 ? 對定崗醫(yī)師管理實行違規(guī)積分制管理 ? 一次記 6分：“掛床”住院；將非社會醫(yī)療保險的病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目故意列入醫(yī)療保險支付范圍；以醫(yī)謀私，獲取非法利益，侵害參保人員權(quán)益的。 ? 對定崗醫(yī)師管理實行違規(guī)積分制管理 ? 一次記 12分：協(xié)助他人冒名住院、“掛名”住院等虛假住院的主要責(zé)任醫(yī)師。 ? 對定崗醫(yī)師管理實行違規(guī)積分制管理 ? 對定崗醫(yī)師發(fā)生違規(guī)情況，由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)查核實，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助配合。 ? 對定崗醫(yī)師管理實行違規(guī)積分制管理 ? 針對《濱州市醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法》中提到的對醫(yī)師違規(guī)行為的處理，我們在《濱州市醫(yī)療保險定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》 中對其進(jìn)行了細(xì)化，實行違規(guī)積分制管理，建立自我規(guī)范，自我約束的機(jī)制。造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 ? 對定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理 ? 被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，一年后可再次獲得定崗醫(yī)師資格。定崗醫(yī)師出現(xiàn)下列行為之一的，視其情節(jié)輕重分別給予警告、暫停定崗醫(yī)師服務(wù)、取消定崗醫(yī)師資格等處分，并向社會公布。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后 ,其定崗醫(yī)師資格即被取消。衛(wèi)生部門將醫(yī)療保險知識再教育納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度考核體系。 ? 二、醫(yī)療保險定崗醫(yī)師的管理 ? 定崗醫(yī)師的資格管理 ? （ 1）定崗醫(yī)師資格有效期為 3年。 ? 定崗醫(yī)師的權(quán)利 ? 取得定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師為參保人提供的合理醫(yī)療服務(wù)，方可納入醫(yī)療保險基金支付范圍；非定崗醫(yī)師為參保人員開具處方和發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥不超過兩周量的給藥原則 。 ? （ 3） 堅持 “ 首診 ” 負(fù)責(zé)制 ， 執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度 。 ? （ 2） 認(rèn)真核對參保人員身份 ， 防止冒名就醫(yī) 、住院等現(xiàn)象 。 ? 定崗醫(yī)師的聘任 ? 凡符合申請條件的醫(yī)院新進(jìn)人員，可隨時申請登記，退休離崗及調(diào)出醫(yī)師需及時辦理協(xié)議終止或變更手續(xù)。勞動保障部門會同衛(wèi)生部門進(jìn)行執(zhí)業(yè)資格和行醫(yī)科目認(rèn)證，組織培訓(xùn)、考試。 ? 定崗醫(yī)師的申請條件 ? （ 1） 熟練掌握醫(yī)療保險政策和藥品 、 診療項目及服務(wù)設(shè)施三個 “ 目錄 ” 標(biāo)準(zhǔn) ， 堅持因病施治 、 合理用藥的原則； ? （ 2） 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師； ? （ 3） 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格； ? （ 4） 具有醫(yī)療處方權(quán)； ? 定崗醫(yī)師的申請條件 ? （ 5） 未發(fā)生過醫(yī)療事故； ? （ 6） 無為了個人經(jīng)濟(jì)利益濫開大型檢查 、濫用自費藥品的行為； ? （ 7） 無為廠家推銷藥品 、 醫(yī)療器械產(chǎn)品并收取 “ 回扣 ” 、 病人 “ 紅包 ” 的行為； ? （ 8） 無違反基本醫(yī)療保險制度和規(guī)定的其他行為 。 ? 山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍 ? 一、 基本醫(yī)療保險基金支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍 1． 普通病房床位費 2． 門（急）診簡易床位費 二、 基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目 1． 監(jiān)護(hù)病房費（ CCU、 ICU） 2． 層流病房床位費 ? ? 三、 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍 1． 就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費； 2． 空調(diào)費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等； 3． 陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費； 4． 膳食費、營養(yǎng)費； 5． 書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。 （三）在符合轉(zhuǎn)診條件下，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診費用。 2． 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。 4． 省物價部門規(guī)定的可單獨收費超過 100元以上的一次性醫(yī)用材料。 ? ? 2． 體外震波碎石與高壓氧治療。 4． 不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項目。 2． 為各類會議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費。 5． 戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗證的一切費用。 3． 近視眼矯形術(shù)。 ? ? （四）治療項目類 1． 各類器官或組織移植的器官源或組織源。 （ 1） 磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等； （ 2） 降壓手表、藥枕、藥墊等； （ 3） 各種牽引帶、拐杖等； （ 4） 皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等； （ 5） 胃托、護(hù)膝帶、提睪帶等； （ 6） 腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。 （三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 1． 應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET）、超高速 CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、立體定向放射裝置（ x一刀， γ 一刀）（治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外疾?。０A(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會調(diào)查、疾病跟蹤、隨訪的各種費用。 （ 1） 治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑； （ 2） 口吃