【正文】 。 由示范縣 (區(qū) )衛(wèi)生局會同防疫站專家對商業(yè)性獻(xiàn)血員、暗娼、吸毒者 、其它高危人群（需注明）所占構(gòu)成比作出估計，合計應(yīng)為 100%。 ) 調(diào)查地點：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號： （三位數(shù) 001999） 樣本來源： ① 綜合醫(yī)院 ② 性病?？漆t(yī)院 ③ 私人診所 性別： ① 男 ② 女 年齡： 周歲 婚姻狀況： ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④ 離異或喪偶 生育史（男填） ① 未曾生育 ② 配偶 現(xiàn)正懷孕 ③ 已生育 孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 最近三個月內(nèi)是否有非婚性伴： ① 有 ② 沒有 (跳至 11 題 ) 最近三個月內(nèi)非婚性伴數(shù)： ① 1 個 ② 2 個 ③ 3 個或以上 ⑧ 拒答 最近三個月內(nèi)與非婚性伴發(fā)生性行為時，使用安全套的情況： ① 從不使用 ② 有時使用 ③ 每次都用 你最近 1 次與非婚性伴發(fā)生性關(guān)系時使用安全套情 況： ① 是 ② 否 1在最近 1 年里，你吸過毒嗎？ ① 從未 (跳至 12 題 ) ② 口吸 (跳至 12 題 ) ③ 注射吸毒 ④ 口吸注射均有 1在最近 1 年里你注射毒品時，是否與別人共用注射器： ① 是 ② 否 1出現(xiàn)性病相關(guān)癥狀后，你去下列何處就診？ ① 私人診所 ② 自己治療 ③ 性病?？漆t(yī)院 ④ 綜合醫(yī)院 ⑤ 其它 (請注明 ) 1此次就診性病種類： ① 非淋 ② 淋病 ③ 尖銳濕疣 ④ 梅毒 ⑤ 生殖道皰疹 ⑥ 其它性病 ⑨ 非性病 （ 可多選） 1你自愿做過艾滋病病毒檢測嗎？ ① 是 ② 否 1性病診斷方法 : ① 臨床診斷 ② 實驗室診斷 1本次調(diào)查是否采血： ① 是 ② 否 1本 次調(diào)查檢測結(jié)果： ① 陽性 ② 陰性 填表人 (簽名 )： 填表日期： 年 月 日 核對人 (簽名 )： 核對日期： 年 月 日 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 8 醫(yī)院無關(guān)聯(lián)檢測統(tǒng)計一覽表 調(diào)查醫(yī)院 ____________________ 檢測時間 __________年 ______月 _______日 樣本編號 年齡 性別 （ 1 男； 2 女） 就診科室 檢測結(jié)果 （ 1陽性； 2 陰性） 其它 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 9 艾滋病防治知識問卷調(diào)查 調(diào)查表編號： 性別： 男 女 出生日期： 年 月 婚姻： 已婚 末婚 離異或喪偶 正確使用安全套可以降低艾滋病傳播的危險： 是 否 不知道 一個看起來健康的人會有艾滋病毒嗎？ 是 否 不知道 蚊子叮咬會傳播艾滋病病毒嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者共桌吃飯會得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者握手會得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者有性關(guān)系會得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者共用注射器吸毒會得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者共用勞動工具會得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者共用游泳池、浴缸會得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 艾滋病病毒感染婦女生下的小孩會得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 艾滋病病毒感染婦女生下的小孩得艾滋病可以預(yù)防嗎？ 是 否 不知道 目前艾滋病可以預(yù)防 是 否 不知道 目前艾滋病可以治愈 是 否 不知道 您在廣播上聽過艾滋病防治知識宣傳嗎？ 是 否 不知道 您在電視上看到過聽過艾滋病防治知識宣傳嗎？ 是 否 不知道 您的工作單位組織過艾滋病防治宣傳演出或講課嗎？ 是 否 不知道 如果您的熟人有感染艾滋病病毒，您愿意與他 /她繼續(xù)交往嗎？ 是 否 不知道 您通過哪些途徑獲得艾滋病防治知識 您喜歡通過哪些途徑獲得艾滋病防治知識 電視 收音機(jī) 有線廣播喇叭 報紙、雜志 等 招貼畫、掛圖 聽朋友、同學(xué)說 聽家人說 聽老師說 聽醫(yī)生說 從文藝演出 其它 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查員簽名： 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 10 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人問卷調(diào)查 調(diào)查表編號： 性別： 男 女 出生日期： 年 月 婚姻： 已婚 末婚 離異或喪偶 配偶 情況： ① 健康 ② HIV 感染 ③ 其它 生育史（男填） ① 未曾生育 ② 配偶現(xiàn)正懷孕 ③ 已生育 孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 子女出生日期： 年 月； 年 月； 年 月； 知道自己感染艾滋病病毒的時間是： 年 月 您的治療費(fèi)用： 自費(fèi) 全部報銷 部分報銷 社會保險 醫(yī)院免費(fèi)治療 目前治療情況： 定期門診隨訪 住院治療 從未治療過 已在醫(yī)療部門建立了艾滋病治療病歷檔案 是 否 不知道 您受到醫(yī)生登門傳授艾滋病防治知識教育 是 否 不知道 您對獲得的艾滋病醫(yī)療服務(wù)感到： 滿意 不滿意 您家庭生活困難嗎？ 是 否 不知道 您得到過政府在生活方面的幫助嗎？ 是 否 不知道 您對政府給予的救助關(guān)懷滿意嗎？ 是 否 不知道 您的子女能夠上學(xué)嗎？ 能 不能 無子女 感染艾滋病后，您仍然能繼續(xù)學(xué)習(xí)或工作嗎？ 是 否 不知道 您的配偶仍然能繼續(xù)學(xué)習(xí)或工作嗎？ 是 否 不知道 您認(rèn)為鄰居和同事仍然如過去一樣同您相交往嗎？ 是 否 不知道 正確使用安全套可以降低艾滋病傳 播的危險嗎？ 是 否 不知道 一個看起來健康的人會有艾滋病毒嗎？ 是 否 不知道 蚊子叮咬會傳播艾滋病病毒嗎？ 是 否 不知道 艾滋病病毒感染婦女生下的小孩會得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 目前艾滋病可以預(yù)防 是 否 不知道 目前艾滋病可以治愈 是 否 不知道 您在廣播上聽過艾滋病防治知識宣傳嗎？ 是 否 不知道 您在電視上看到過聽過艾滋病防治知識宣傳嗎？ 是 否 不知道 您的工作單位組織過艾滋病防治宣傳演出或講課嗎？ 是 否 不知道 如果您的熟人有感染艾滋病病毒，您愿意與他 /她繼續(xù)交往嗎？ 是 否 不知道 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查員簽名： 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附圖 1： 行政分布圖：標(biāo)明示范縣 (區(qū) )毗鄰地區(qū)，示范縣 (區(qū) )內(nèi)各鄉(xiāng) (街道 ) 分布 附圖 2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布圖：標(biāo)明示范縣 (區(qū) )毗鄰地區(qū)省、市、縣級各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布，及示范縣 (區(qū) )內(nèi)省、市、縣級各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布。根據(jù)您本人的情況，請在合適您的答案畫圈。謝謝。 ) 調(diào)查地點：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號 : (三位數(shù) 001999) 樣本來源： ① 酒吧 ② 桑拿 ③ 夜總會 ④卡拉 OK、舞廳 ⑤賓館、酒店 ⑥洗腳、洗頭、發(fā)廊 ⑦公廁 ⑧其它（ 請注明 ） 年齡 : 周歲 婚姻狀況 : ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④離異或喪偶 最近 6個月內(nèi)同性性伴數(shù)： 個 最近 6個月內(nèi)是否有肛交性行為： ① 是 ② 否 最近 6個月內(nèi)肛交時是否使用過安全套 : ① 從未 ② 有時 ③ 每次都用 最近一次肛交時是否使用安全套： ① 是 ② 否 最近 6個月內(nèi)異性性伴數(shù)： 個 (如回答為 0，請?zhí)?14題 ) 最近 6個月內(nèi)與異性發(fā)生性行為時是否使用過安全套 : ① 從未 ② 有時 ③ 每次都用 1最近一次異性性行為時是否使用安全套： ① 是 ② 否 1最近 6個月內(nèi)是否付出金錢而與他人發(fā)生過性行為 : ① 是 ② 否 (如回答否，請?zhí)?