【正文】 查工作一覽表 聯(lián)系人姓名 單位 通訊地址及郵政編碼 電話 /傳真 /手機(jī) 電子信箱 調(diào)查人群 調(diào)查時(shí)間 調(diào)查地區(qū) (1) 調(diào)查人數(shù) (2) 檢出 HIV 抗體人數(shù) (3) 至今仍能隨訪到的 HIV感染者人數(shù)(4) AIDS 病人數(shù) (5) 至今仍存活 AIDS 人數(shù) (6) 調(diào)查經(jīng)費(fèi)來源(7) 備注欄 吸毒人群 靜脈吸毒人群 暗娼人群 嫖客人群 性病人群 有償獻(xiàn)血人群 孕產(chǎn)婦人群 (8) 輸血人群 長卡司機(jī)人群 一般人群 0~8 歲兒童 其它人群（請(qǐng)注明） 其它各種類型的艾滋病防制活動(dòng) (7) 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 表 2 的填表說明 該表由示范縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心（防疫站）填寫，特別要注意記錄曾經(jīng)在所確定的示范鄉(xiāng)（街道）開展過的艾滋病預(yù)防控制活動(dòng)。 (1)：以鄉(xiāng)（街道）為單位填寫，如該次流行病學(xué)調(diào)查了三個(gè) 鄉(xiāng)（街道），就填寫三個(gè)鄉(xiāng)（街道）的名稱。 (2)：填寫該次流行病學(xué)調(diào)查中這類人群的被調(diào)查總數(shù)。如該次流行病學(xué)調(diào)查了三個(gè)鄉(xiāng)（街道），就填寫三個(gè)鄉(xiāng)（街道）的這類人群的被調(diào)查總數(shù)。 (3)： 除了填寫檢測(cè)出 HIV 抗體陽性的人數(shù)外，還請(qǐng)注明檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室名稱，是否是被省疾病預(yù)防控制中心認(rèn)定的初篩實(shí)驗(yàn)室。 (4)：指目前仍能與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系的 HIV 感染者本人，以及 HIV 感染者家庭的總數(shù)。 (5)：指經(jīng)醫(yī)院或疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)診斷的 AIDS 病人和己經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀但尚未就醫(yī)的 HIV 感染者合計(jì)數(shù)。 (6)：指目前仍能與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系的 AIDS 患者本人，以及 AIDS 患者家庭的總數(shù)。 (7)：注明該次流行病學(xué)調(diào)查是由中央、省、地、市、縣級(jí)政府資助，或是由國際組織、國外研究機(jī)構(gòu)資助。 (8)：如果有母嬰傳播的情況，請(qǐng)?jiān)趥渥趦?nèi)說明首例出現(xiàn)的時(shí)間，至目前為止估計(jì)累計(jì)數(shù)量。 (9)：填寫轄區(qū)內(nèi)開展的或涉及到本轄區(qū)的各種類型的艾滋病防制活動(dòng)，包括活動(dòng)名稱、時(shí)間、惠及人數(shù)、經(jīng)費(fèi)來源等信息 。 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 3 健康狀況調(diào)查表（吸毒人群，印正式表時(shí)刪去該人群名稱 ） (我們?cè)趫?zhí)行國家一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示 范工作，這對(duì)您和您的家人都有好處，請(qǐng)您參與。根據(jù)您本人的情況，請(qǐng)?jiān)诤线m您的答案畫圈。謝謝。 ) 調(diào)查地點(diǎn)：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 1. 編號(hào) : (三位數(shù) 001999) 2. 樣本來源： ① 戒毒所 ② 社區(qū) ③ 其它（ 請(qǐng)注明 ） 3. 性別 : ① 男 ② 女 4. 年齡 : 周歲 5. 婚姻狀況 : ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④ 離異或喪偶 6. 生育史（男填） ① 未曾生育 ② 配偶現(xiàn)正懷孕 ③ 已生育 孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 7. 若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 8. 你目前的吸毒方式： ① 口吸 ② 注射 ③ 兩者都有 9. 你開始注射吸毒的時(shí)間： 年 月 10. 你最 近一次注射毒品時(shí)，是否與別人共用注射器 ? ① 是 ② 否 11. 最近 6個(gè)月中，你 在注射毒品時(shí)與別人共用針具的情況？ ① 從未共用 ② 有時(shí)共用 ③ 每次都共用 12. 你此前是否懷孕？ ① 是 ② 否 13. 妊娠結(jié)局 ① 活產(chǎn) ② 死產(chǎn)或死胎 ③ 自然流產(chǎn) ④人工流產(chǎn)或引產(chǎn) 14. 你的配偶或同居者吸毒嗎？ ① 不吸 ② 口吸 ③ 注射吸毒 15. 最近一次你與配偶或同居者發(fā)生性關(guān)系時(shí)使用安全套了嗎？ ① 是 ② 否 16. 最近 6個(gè)月你與配偶或同居者發(fā)生性關(guān)系時(shí)使用安全套的頻率如何？ ① 從未 ② 有時(shí) ③ 每次都用 17. 你是否通過性行為換取金錢（或毒品）？ ① 是 ② 否 18. 你是否用金錢（或毒品）換取性？ ① 是 ② 否 19. 你自愿做過艾滋病病毒檢查嗎？ ① 是 ② 否 20. 本次調(diào)查是否采血 ? ① 是 ② 否 21. 本次調(diào)查檢測(cè)結(jié)果 （ ELISA） : ① 陽性 ② 陰性 填表人（簽名）： 填表日期： 年 月 日 核對(duì)人（簽名）： 核對(duì)日期： 年 月 日 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 4 健康狀況 調(diào)查表（暗娼人群，印正式表時(shí)刪去該人群名稱 ） (我們?cè)趫?zhí)行國家一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范工作，這對(duì)您和您的家人都有好處，請(qǐng)您參與。根據(jù)您本人的情況，請(qǐng)?jiān)诤线m您 的答案畫圈。謝謝。 ) 調(diào)查地點(diǎn)：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號(hào) : (三位數(shù) 001999) 樣本來源： ① 婦教所 ② 桑拿 ③ 夜總會(huì) ④卡拉 OK、舞廳、酒吧 ⑤賓館、酒店 ⑥洗腳、洗頭、發(fā)廊 ⑦街頭 ⑧其它（ 請(qǐng)注明 ） 如果是婦教所，本次入所的時(shí)間是 : 年 月 日 年齡 : 周歲 婚姻狀況 : ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④ 離異或喪偶 6．孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 7．若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 最近一次（或入所前最近一次）你與客人發(fā)生性關(guān)系 （性交） 時(shí)使用安全套了嗎？ ① 是 ② 否 在過去 3個(gè)月（或入所前 3個(gè)月），你與客人發(fā)生性關(guān)系 時(shí)使用安全套的情況 : ① 從未使用 ② 有時(shí)使用 ③ 每次都用 你有固定性伴（配偶或男朋友）嗎？ ① 有 ② 沒有 （ 如果沒有，跳至 12題 ） 1過去 3個(gè)月 （或入所前 3個(gè)月） 里，你與固定性伴發(fā)生性關(guān)系時(shí)使用安全套的情況： ① 從未 ② 有時(shí) ③ 每次都用 1過去 12個(gè)月 你注射過毒品嗎？ ① 是 ② 否 （ 如果否，跳至 14題 ） 1過去 12個(gè)月 你注射過毒品時(shí)，是否與別人共用過注射器： ① 是 ② 否 1你在過去半年中有過下身不舒服（出現(xiàn)白帶增多、非月經(jīng)期下腹部疼痛、排尿時(shí)有疼痛或燒灼感、生殖器上出現(xiàn)皮膚破損或增生物等）嗎？ ① 有 ② 沒有 （ 如果沒有，跳至 16題 ） 1不舒服時(shí)你到何處就診？ ① 去公立醫(yī)院 ② 去私人診所 ③ 自己買藥 ④ 不作處理 ⑤ 其它 1本次調(diào)查是否采血 ? ① 是 ② 否 1本次檢測(cè)結(jié)果（ ELISA） : ① 陽性 ② 陰性 填表人（簽名）： 填表日期： 年 月 日 核對(duì)人（簽名）： 核對(duì)日期： 年 月 日 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 5 健康狀況調(diào)查表（同性戀人群，印正式表時(shí)刪去該人群名稱 ） (我們?cè)趫?zhí)行國家一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范工作，這對(duì)您和您的家人都有好處，請(qǐng)您參與。根據(jù)您本人的情況，請(qǐng)?jiān)诤线m您的答案畫圈。謝謝。 ) 調(diào)查地點(diǎn)：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號(hào) : (三位數(shù) 001999) 樣本來源： ① 酒吧 ② 桑拿 ③ 夜總會(huì) ④卡拉 OK、舞廳 ⑤賓館、酒店 ⑥洗腳、洗頭、發(fā)廊 ⑦公廁 ⑧其它（ 請(qǐng)注明 ） 年齡 : 周歲 婚姻狀況 : ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④離異或喪偶 最近 6個(gè)月內(nèi)同性性伴數(shù)： 個(gè) 最近 6個(gè)月內(nèi)是否有肛交性行為： ① 是 ② 否 最近 6個(gè)月內(nèi)肛交時(shí)是否使用過安全套 : ① 從未 ② 有時(shí) ③ 每次都用 最近一次肛交時(shí)是否使用安全套： ① 是 ② 否 最近 6個(gè)月內(nèi)異性性伴數(shù)： 個(gè) (如回答為 0，請(qǐng)?zhí)?14題 ) 最近 6個(gè)月內(nèi)與異性發(fā)生性行為時(shí)是否使用過安全套 : ① 從未 ② 有時(shí) ③ 每次都用 1最近一次異性性行為時(shí)是否使用安全套： ① 是 ② 否 1最近 6個(gè)月內(nèi)是否付出金錢而與他人發(fā)生過性行為 : ① 是 ② 否 (如回答否，請(qǐng)?zhí)?14題 ) 1這種情況下是否使用過安全套 : ① 從未 ② 有時(shí) ③ 每次都用 1最近 6個(gè)月內(nèi)是否為得到金錢而與他人發(fā)生過性行為 : ① 是 ② 否 (如回答否，請(qǐng)?zhí)?16題 ) 1這種情況下是否使用過安全套 : ① 從未 ② 有時(shí) ③ 每次都用 1最近 6個(gè)月內(nèi)是否注射過毒品： ① 是 ② 否 (如回答否 ，請(qǐng)?zhí)?18題 ) 1最近 6個(gè)月內(nèi)是否與別人共用過注射器： ① 是 ② 否 1本次調(diào)查是否采血 ? ① 是 ② 否 1本次調(diào)查檢測(cè)結(jié)果（ ELISA） : ① 陽性 ② 陰性 填表人（簽名）： 填表日期： 年 月 日 核 對(duì)人（簽名）： 核對(duì)日期： 年 月 日 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 6 健康狀況調(diào)查表（有償獻(xiàn)血 人群，印正式表時(shí)刪去該人群名稱 ） (我們?cè)趫?zhí)行國家一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范工作，這對(duì)您和您的家人都有好處，請(qǐng)您參與。根據(jù)您本人的情況，請(qǐng)?jiān)诤线m您的答案畫圈。謝謝。 ) 調(diào)查地點(diǎn)：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號(hào)： （四位數(shù) 001999） 性別： ① 男 ② 女 年齡： 周歲 婚姻狀況： ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④ 離異或喪偶 生育史（男填） ① 未曾生育 ② 配偶現(xiàn)正懷孕 ③ 已生育 孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 你賣過血嗎？ ① 有 ② 沒有 （跳至 10 題） 你首次賣血時(shí)間？ 年 你賣血的方式： ① 全血 ② 單采血槳 ③ 既獻(xiàn)全血又獻(xiàn)血漿 你現(xiàn)在停止賣血了嗎？ ① 是，停止時(shí)間 (請(qǐng)注明 )