【正文】 此圖為確定示范地區(qū)的工作重點提供參考。謝謝。根據(jù)您本人的情況，請在合適您的答案畫圈。 ) 調(diào)查地點：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號 : (三位數(shù) 001999) 樣本來源： ① 婦教所 ② 桑拿 ③ 夜總會 ④卡拉 OK、舞廳、酒吧 ⑤賓館、酒店 ⑥洗腳、洗頭、發(fā)廊 ⑦街頭 ⑧其它（ 請注明 ） 如果是婦教所，本次入所的時間是 : 年 月 日 年齡 : 周歲 婚姻狀況 : ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④ 離異或喪偶 6．孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 7．若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 最近一次（或入所前最近一次）你與客人發(fā)生性關(guān)系 （性交） 時使用安全套了嗎？ ① 是 ② 否 在過去 3個月（或入所前 3個月），你與客人發(fā)生性關(guān)系 時使用安全套的情況 : ① 從未使用 ② 有時使用 ③ 每次都用 你有固定性伴（配偶或男朋友）嗎？ ① 有 ② 沒有 （ 如果沒有，跳至 12題 ） 1過去 3個月 （或入所前 3個月） 里，你與固定性伴發(fā)生性關(guān)系時使用安全套的情況： ① 從未 ② 有時 ③ 每次都用 1過去 12個月 你注射過毒品嗎？ ① 是 ② 否 （ 如果否，跳至 14題 ） 1過去 12個月 你注射過毒品時，是否與別人共用過注射器： ① 是 ② 否 1你在過去半年中有過下身不舒服（出現(xiàn)白帶增多、非月經(jīng)期下腹部疼痛、排尿時有疼痛或燒灼感、生殖器上出現(xiàn)皮膚破損或增生物等）嗎？ ① 有 ② 沒有 （ 如果沒有，跳至 16題 ） 1不舒服時你到何處就診？ ① 去公立醫(yī)院 ② 去私人診所 ③ 自己買藥 ④ 不作處理 ⑤ 其它 1本次調(diào)查是否采血 ? ① 是 ② 否 1本次檢測結(jié)果（ ELISA） : ① 陽性 ② 陰性 填表人（簽名）： 填表日期： 年 月 日 核對人（簽名）： 核對日期： 年 月 日 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 5 健康狀況調(diào)查表（同性戀人群，印正式表時刪去該人群名稱 ） (我們在執(zhí)行國家一項社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范工作，這對您和您的家人都有好處，請您參與。謝謝。 (8)：如果有母嬰傳播的情況，請在備注欄內(nèi)說明首例出現(xiàn)的時間，至目前為止估計累計數(shù)量。 (4)：指目前仍能與疾病預(yù)防控制機構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)保持聯(lián)系的 HIV 感染者本人，以及 HIV 感染者家庭的總數(shù)。 (1)：以鄉(xiāng)（街道）為單位填寫，如該次流行病學(xué)調(diào)查了三個 鄉(xiāng)（街道），就填寫三個鄉(xiāng)（街道）的名稱。 (13)：由示范縣（區(qū)）的疾病預(yù)防控制中心（防疫站）填寫，并請在本表的備注欄說明這些估計數(shù)的依據(jù)。 (10)：如果有這類醫(yī)療機構(gòu)，請在本表的備注欄說明這些醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師護士 人數(shù)、病床數(shù)、醫(yī)院等級。示范鄉(xiāng)（街道）提供的數(shù)據(jù)應(yīng)該是上報給縣（區(qū)）統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，也要 2020 年的數(shù)據(jù)，若沒有 2020 年數(shù)據(jù)，可以用最靠近一年的數(shù)據(jù)，但必須注明該數(shù)據(jù)的時間。 (3)：流向地區(qū)填寫您認(rèn)為最主要的三個地區(qū)名，如果是省際間流動者為主，請寫出省名；如果是省內(nèi)流動為主，請寫出地、市、縣名。我們的聯(lián)系方式是： 地址：＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃ ＃＃＃ 聯(lián)系電話：＃＃＃＃＃＃ 聯(lián)系人：＃＃＃ 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 1 艾滋病防治示范區(qū)基線調(diào)查 聯(lián)系人姓名 單位 通訊地址及郵政編碼 電話 /傳真 /手機 電子信箱 基線調(diào)查項目 示范縣 (區(qū) ) 示范鄉(xiāng) (街道 )1 示范鄉(xiāng) (街道 )2 示范鄉(xiāng) (街道 )3 示范鄉(xiāng) (街道 )4 示范點名稱 轄區(qū)內(nèi)家庭總戶數(shù) (1) 轄區(qū)內(nèi)人口總數(shù) (1) 其中：男性人口數(shù) (1) 1549歲人口數(shù) 15歲人口數(shù) 女性人口數(shù) (1) 1549歲人口數(shù) 15歲人口數(shù) 轄區(qū)內(nèi)主要民族（標(biāo)出前三名的構(gòu)成比） (1) 轄區(qū)內(nèi)人口出生率 (‰ ) (1) : 2020年 2020年 2020年 轄區(qū)內(nèi)人口死亡數(shù) (1): 2020年 2020年 2020年 其中： 1549歲人口死亡數(shù) (1): 2020年 2020年 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 2020年 15歲人口死亡數(shù) (1): 2020年 2020年 2020年 估計轄區(qū)內(nèi)流入人口數(shù) (2) 主要流入地區(qū) (3) 估計轄區(qū)內(nèi)流出人口數(shù) (4) 主要流出地區(qū) (3) 估計或登記流動人口數(shù)的方法 (5) 轄區(qū) 2020年國民生產(chǎn)總值 (萬元 )(6) 轄區(qū)政府當(dāng)年公共衛(wèi)生事業(yè)投入 (萬元 ) (6) 轄區(qū)當(dāng)年 HIV/AIDS專項投入 (萬元 ) (6) 轄區(qū)內(nèi)居民年人 均收入 (元 ) (6) 其中：農(nóng)業(yè)人口年人均收入 (元 ) (6) 農(nóng)業(yè)人口所占比例 (%)(6) 農(nóng)業(yè)人口主要收入來源 (6) 農(nóng)業(yè)人口家庭電視機普及率（ %） (6) 農(nóng)業(yè)人口 15歲以上文盲率（ %） (6) 城鎮(zhèn)人口年人均收入 (元 ) (6) 城鎮(zhèn)人口所占比例 (%)(6) 城鎮(zhèn)人口主要收入來源 (6) 城鎮(zhèn)人口家庭電視機普及率（ %） (6) 城鎮(zhèn)人口 15歲以上文盲率（ %） (6) 轄區(qū)是否屬于貧困 地區(qū) (注明國家級、省級 ) (6) 縣級醫(yī)療機構(gòu)數(shù) (6) 醫(yī)生人數(shù) (其中：中級及以上人員數(shù) ) 護士數(shù) (其中；中級及以上人員數(shù) ) 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 病床數(shù) 鄉(xiāng) (街道 )醫(yī)療機構(gòu) (包托私立性質(zhì) )數(shù) (7) 醫(yī)生人數(shù) /護士人數(shù) (6) 病床數(shù) (6) 村級醫(yī)療機構(gòu) (包托私立性質(zhì) )數(shù) (6) 醫(yī)生人數(shù) /護士人數(shù) (6) 婦幼專干數(shù) (8) 縣 (區(qū) )級婦幼保健機構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生人數(shù) /護士人數(shù) (8) 縣 (區(qū) )級可開展助產(chǎn)技術(shù)的機構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生數(shù) /護士數(shù) 婦產(chǎn)科床位數(shù) 鄉(xiāng)級可開展助產(chǎn)技術(shù)的機構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生數(shù) /護士數(shù) (8) 婦產(chǎn)科床位數(shù) (8) 縣 (區(qū) )級計生機構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生人數(shù) /護士人數(shù) (8) 鄉(xiāng) (街道 )計生機構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生人數(shù) /護士人數(shù) (8) 轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù) (8) 2020年 2020年 2020年 轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦數(shù) (8) 2020年 2020年 2020年 轄區(qū)內(nèi)婚前保健數(shù)（女性） (8) 2020年 2020年 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 2020年 轄區(qū)內(nèi)大學(xué)數(shù)量及名稱 轄區(qū)內(nèi)大型企業(yè)數(shù)量及名稱 (9) 轄區(qū)內(nèi)大型企業(yè)醫(yī)院數(shù)量及名稱 (10) 轄區(qū)內(nèi)軍隊或武警醫(yī)院數(shù)量及名稱 (10) 轄區(qū)內(nèi)省、地級市級醫(yī)院數(shù)量及名稱 (10) 轄區(qū)內(nèi)全日制中學(xué)、中專、職校等總數(shù) (11) 目 前在校學(xué)生人數(shù) (11) 轄區(qū)內(nèi)全日制小學(xué)數(shù) (11) 目前在校小學(xué)生人數(shù) (11) 轄區(qū)內(nèi)各類夜校等非全日制學(xué)校數(shù) (11) 目前在校學(xué)生人數(shù) (11) 轄區(qū)內(nèi)首例 HIV感染者出現(xiàn)時間 (12)（年、月） 該感染者的可能感染途徑 (12) 轄區(qū)內(nèi) HIV感染者報告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計 2020年 2020年 請估計轄區(qū)內(nèi) HIV感染者累計數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦 HIV感染者報告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計 2020年 2020年 請估計轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦 HIV感染者累計數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)兒童因母嬰傳播 HIV感染者數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)婚前保健人群 HIV感染者報告數(shù) (12)： 2020年以前累計 2020年 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 2020年 請估計轄區(qū)內(nèi)婚前保健人群 HIV感染累計數(shù) ) 轄區(qū)內(nèi)首例（批） AIDS病人出現(xiàn)時間 (12)（年、月） 該病人的可能感染途徑 (12) 轄區(qū)內(nèi) AIDS病人報告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計 2020年 2020年 請估計轄區(qū)內(nèi) AIDS病人累計數(shù) (13) 轄區(qū)內(nèi) AIDS孕產(chǎn)婦報告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計 2020年 2020年 請估計轄區(qū)內(nèi) AIDS孕產(chǎn)婦累計數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)婚前保健人群 AIDS報告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計 2020年 2020年 請估計轄區(qū)內(nèi)婚前保健人群 AIDS累計數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)首例 AIDS病人死亡時間 (12)（年、月） 該病人的可能感染途徑 (12) 轄區(qū)內(nèi) AIDS病人死亡數(shù)量： 2020年以前累計 2020年 2020年 請估計轄區(qū)內(nèi) AIDS死亡累計數(shù) (12) 其中孕產(chǎn)婦數(shù) 轄區(qū)內(nèi)吸毒開始年代（其中：靜脈吸毒開始年代） 精品資料網(wǎng)（ 50 萬份精華管理資料， 3 萬多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 轄區(qū)內(nèi)登記在冊吸毒人數(shù)（其中：靜脈吸毒人數(shù)） 轄區(qū)內(nèi)非法采供血活動的起止年代 轄區(qū)內(nèi)登記在冊的參與非法采供血的獻血員數(shù) 轄區(qū)內(nèi)去年被公安司法部門處理的賣淫嫖娼人數(shù) 轄區(qū)內(nèi) HIV初篩實驗室（注明經(jīng)驗收、未經(jīng)驗收、在建中） 14)) 轄區(qū)內(nèi)監(jiān)測哨點 (注明監(jiān)測的人群、開始時間、國家級或省級 ) 14) 轄區(qū)內(nèi)收治艾滋病人的醫(yī)院（傳染科病房）、診所、家庭病 床等場所或方式 14) 轄區(qū)內(nèi)曾經(jīng)開展過的艾滋病防制活動 (注明名稱和經(jīng)費來源 ) 14) 例如： 100%安全套活動、交換針具活動、匿名自愿檢測 HIV抗體、關(guān)懷家庭、 母嬰傳播阻斷、 健康宣教等 轄區(qū)政府是否有“多部門防治艾滋病領(lǐng)導(dǎo)小組”（注明名稱和成立時間） 14) 轄區(qū) CDC是否有專職 HIV/AIDS防治人員、數(shù)量 (14) 轄區(qū)內(nèi)接受扶貧項目幫助的 HIV/AIDS家庭數(shù) (15) 縣級電視插轉(zhuǎn)臺數(shù)量 縣級廣播電臺數(shù)量 /鄉(xiāng)級有線廣播站數(shù)量 轄區(qū)內(nèi)專職健康宣傳教