【正文】 此圖為確定示范地區(qū)的工作重點(diǎn)提供參考。謝謝。根據(jù)您本人的情況，請(qǐng)?jiān)诤线m您的答案畫(huà)圈。 ) 調(diào)查地點(diǎn)：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號(hào) : (三位數(shù) 001999) 樣本來(lái)源： ① 婦教所 ② 桑拿 ③ 夜總會(huì) ④卡拉 OK、舞廳、酒吧 ⑤賓館、酒店 ⑥洗腳、洗頭、發(fā)廊 ⑦街頭 ⑧其它（ 請(qǐng)注明 ） 如果是婦教所，本次入所的時(shí)間是 : 年 月 日 年齡 : 周歲 婚姻狀況 : ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④ 離異或喪偶 6．孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 7．若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 最近一次（或入所前最近一次）你與客人發(fā)生性關(guān)系 （性交） 時(shí)使用安全套了嗎？ ① 是 ② 否 在過(guò)去 3個(gè)月（或入所前 3個(gè)月），你與客人發(fā)生性關(guān)系 時(shí)使用安全套的情況 : ① 從未使用 ② 有時(shí)使用 ③ 每次都用 你有固定性伴（配偶或男朋友）嗎？ ① 有 ② 沒(méi)有 （ 如果沒(méi)有，跳至 12題 ） 1過(guò)去 3個(gè)月 （或入所前 3個(gè)月） 里，你與固定性伴發(fā)生性關(guān)系時(shí)使用安全套的情況： ① 從未 ② 有時(shí) ③ 每次都用 1過(guò)去 12個(gè)月 你注射過(guò)毒品嗎？ ① 是 ② 否 （ 如果否，跳至 14題 ） 1過(guò)去 12個(gè)月 你注射過(guò)毒品時(shí)，是否與別人共用過(guò)注射器： ① 是 ② 否 1你在過(guò)去半年中有過(guò)下身不舒服（出現(xiàn)白帶增多、非月經(jīng)期下腹部疼痛、排尿時(shí)有疼痛或燒灼感、生殖器上出現(xiàn)皮膚破損或增生物等）嗎？ ① 有 ② 沒(méi)有 （ 如果沒(méi)有，跳至 16題 ） 1不舒服時(shí)你到何處就診？ ① 去公立醫(yī)院 ② 去私人診所 ③ 自己買(mǎi)藥 ④ 不作處理 ⑤ 其它 1本次調(diào)查是否采血 ? ① 是 ② 否 1本次檢測(cè)結(jié)果（ ELISA） : ① 陽(yáng)性 ② 陰性 填表人（簽名）： 填表日期： 年 月 日 核對(duì)人（簽名）： 核對(duì)日期： 年 月 日 精品資料網(wǎng)（ 50 萬(wàn)份精華管理資料， 3 萬(wàn)多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 5 健康狀況調(diào)查表（同性戀人群，印正式表時(shí)刪去該人群名稱 ） (我們?cè)趫?zhí)行國(guó)家一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范工作，這對(duì)您和您的家人都有好處，請(qǐng)您參與。謝謝。 (8)：如果有母嬰傳播的情況，請(qǐng)?jiān)趥渥趦?nèi)說(shuō)明首例出現(xiàn)的時(shí)間，至目前為止估計(jì)累計(jì)數(shù)量。 (4)：指目前仍能與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系的 HIV 感染者本人，以及 HIV 感染者家庭的總數(shù)。 (1)：以鄉(xiāng)（街道）為單位填寫(xiě)，如該次流行病學(xué)調(diào)查了三個(gè) 鄉(xiāng)（街道），就填寫(xiě)三個(gè)鄉(xiāng)（街道）的名稱。 (13)：由示范縣（區(qū)）的疾病預(yù)防控制中心（防疫站）填寫(xiě)，并請(qǐng)?jiān)诒颈淼膫渥谡f(shuō)明這些估計(jì)數(shù)的依據(jù)。 (10)：如果有這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，請(qǐng)?jiān)诒颈淼膫渥谡f(shuō)明這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師護(hù)士 人數(shù)、病床數(shù)、醫(yī)院等級(jí)。示范鄉(xiāng)（街道）提供的數(shù)據(jù)應(yīng)該是上報(bào)給縣（區(qū)）統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，也要 2020 年的數(shù)據(jù)，若沒(méi)有 2020 年數(shù)據(jù)，可以用最靠近一年的數(shù)據(jù)，但必須注明該數(shù)據(jù)的時(shí)間。 (3)：流向地區(qū)填寫(xiě)您認(rèn)為最主要的三個(gè)地區(qū)名，如果是省際間流動(dòng)者為主，請(qǐng)寫(xiě)出省名；如果是省內(nèi)流動(dòng)為主，請(qǐng)寫(xiě)出地、市、縣名。我們的聯(lián)系方式是： 地址：＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃ ＃＃＃ 聯(lián)系電話：＃＃＃＃＃＃ 聯(lián)系人：＃＃＃ 精品資料網(wǎng)（ 50 萬(wàn)份精華管理資料， 3 萬(wàn)多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 附表 1 艾滋病防治示范區(qū)基線調(diào)查 聯(lián)系人姓名 單位 通訊地址及郵政編碼 電話 /傳真 /手機(jī) 電子信箱 基線調(diào)查項(xiàng)目 示范縣 (區(qū) ) 示范鄉(xiāng) (街道 )1 示范鄉(xiāng) (街道 )2 示范鄉(xiāng) (街道 )3 示范鄉(xiāng) (街道 )4 示范點(diǎn)名稱 轄區(qū)內(nèi)家庭總戶數(shù) (1) 轄區(qū)內(nèi)人口總數(shù) (1) 其中：男性人口數(shù) (1) 1549歲人口數(shù) 15歲人口數(shù) 女性人口數(shù) (1) 1549歲人口數(shù) 15歲人口數(shù) 轄區(qū)內(nèi)主要民族（標(biāo)出前三名的構(gòu)成比） (1) 轄區(qū)內(nèi)人口出生率 (‰ ) (1) : 2020年 2020年 2020年 轄區(qū)內(nèi)人口死亡數(shù) (1): 2020年 2020年 2020年 其中： 1549歲人口死亡數(shù) (1): 2020年 2020年 精品資料網(wǎng)（ 50 萬(wàn)份精華管理資料， 3 萬(wàn)多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 2020年 15歲人口死亡數(shù) (1): 2020年 2020年 2020年 估計(jì)轄區(qū)內(nèi)流入人口數(shù) (2) 主要流入地區(qū) (3) 估計(jì)轄區(qū)內(nèi)流出人口數(shù) (4) 主要流出地區(qū) (3) 估計(jì)或登記流動(dòng)人口數(shù)的方法 (5) 轄區(qū) 2020年國(guó)民生產(chǎn)總值 (萬(wàn)元 )(6) 轄區(qū)政府當(dāng)年公共衛(wèi)生事業(yè)投入 (萬(wàn)元 ) (6) 轄區(qū)當(dāng)年 HIV/AIDS專項(xiàng)投入 (萬(wàn)元 ) (6) 轄區(qū)內(nèi)居民年人 均收入 (元 ) (6) 其中：農(nóng)業(yè)人口年人均收入 (元 ) (6) 農(nóng)業(yè)人口所占比例 (%)(6) 農(nóng)業(yè)人口主要收入來(lái)源 (6) 農(nóng)業(yè)人口家庭電視機(jī)普及率（ %） (6) 農(nóng)業(yè)人口 15歲以上文盲率（ %） (6) 城鎮(zhèn)人口年人均收入 (元 ) (6) 城鎮(zhèn)人口所占比例 (%)(6) 城鎮(zhèn)人口主要收入來(lái)源 (6) 城鎮(zhèn)人口家庭電視機(jī)普及率（ %） (6) 城鎮(zhèn)人口 15歲以上文盲率（ %） (6) 轄區(qū)是否屬于貧困 地區(qū) (注明國(guó)家級(jí)、省級(jí) ) (6) 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù) (6) 醫(yī)生人數(shù) (其中：中級(jí)及以上人員數(shù) ) 護(hù)士數(shù) (其中；中級(jí)及以上人員數(shù) ) 精品資料網(wǎng)（ 50 萬(wàn)份精華管理資料， 3 萬(wàn)多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 病床數(shù) 鄉(xiāng) (街道 )醫(yī)療機(jī)構(gòu) (包托私立性質(zhì) )數(shù) (7) 醫(yī)生人數(shù) /護(hù)士人數(shù) (6) 病床數(shù) (6) 村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) (包托私立性質(zhì) )數(shù) (6) 醫(yī)生人數(shù) /護(hù)士人數(shù) (6) 婦幼專干數(shù) (8) 縣 (區(qū) )級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生人數(shù) /護(hù)士人數(shù) (8) 縣 (區(qū) )級(jí)可開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的機(jī)構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生數(shù) /護(hù)士數(shù) 婦產(chǎn)科床位數(shù) 鄉(xiāng)級(jí)可開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的機(jī)構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生數(shù) /護(hù)士數(shù) (8) 婦產(chǎn)科床位數(shù) (8) 縣 (區(qū) )級(jí)計(jì)生機(jī)構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生人數(shù) /護(hù)士人數(shù) (8) 鄉(xiāng) (街道 )計(jì)生機(jī)構(gòu)數(shù) (8) 醫(yī)生人數(shù) /護(hù)士人數(shù) (8) 轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù) (8) 2020年 2020年 2020年 轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦數(shù) (8) 2020年 2020年 2020年 轄區(qū)內(nèi)婚前保健數(shù)（女性） (8) 2020年 2020年 精品資料網(wǎng)（ 50 萬(wàn)份精華管理資料， 3 萬(wàn)多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 2020年 轄區(qū)內(nèi)大學(xué)數(shù)量及名稱 轄區(qū)內(nèi)大型企業(yè)數(shù)量及名稱 (9) 轄區(qū)內(nèi)大型企業(yè)醫(yī)院數(shù)量及名稱 (10) 轄區(qū)內(nèi)軍隊(duì)或武警醫(yī)院數(shù)量及名稱 (10) 轄區(qū)內(nèi)省、地級(jí)市級(jí)醫(yī)院數(shù)量及名稱 (10) 轄區(qū)內(nèi)全日制中學(xué)、中專、職校等總數(shù) (11) 目 前在校學(xué)生人數(shù) (11) 轄區(qū)內(nèi)全日制小學(xué)數(shù) (11) 目前在校小學(xué)生人數(shù) (11) 轄區(qū)內(nèi)各類夜校等非全日制學(xué)校數(shù) (11) 目前在校學(xué)生人數(shù) (11) 轄區(qū)內(nèi)首例 HIV感染者出現(xiàn)時(shí)間 (12)（年、月） 該感染者的可能感染途徑 (12) 轄區(qū)內(nèi) HIV感染者報(bào)告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計(jì) 2020年 2020年 請(qǐng)估計(jì)轄區(qū)內(nèi) HIV感染者累計(jì)數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦 HIV感染者報(bào)告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計(jì) 2020年 2020年 請(qǐng)估計(jì)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦 HIV感染者累計(jì)數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)兒童因母嬰傳播 HIV感染者數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)婚前保健人群 HIV感染者報(bào)告數(shù) (12)： 2020年以前累計(jì) 2020年 精品資料網(wǎng)（ 50 萬(wàn)份精華管理資料， 3 萬(wàn)多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 2020年 請(qǐng)估計(jì)轄區(qū)內(nèi)婚前保健人群 HIV感染累計(jì)數(shù) ) 轄區(qū)內(nèi)首例（批） AIDS病人出現(xiàn)時(shí)間 (12)（年、月） 該病人的可能感染途徑 (12) 轄區(qū)內(nèi) AIDS病人報(bào)告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計(jì) 2020年 2020年 請(qǐng)估計(jì)轄區(qū)內(nèi) AIDS病人累計(jì)數(shù) (13) 轄區(qū)內(nèi) AIDS孕產(chǎn)婦報(bào)告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計(jì) 2020年 2020年 請(qǐng)估計(jì)轄區(qū)內(nèi) AIDS孕產(chǎn)婦累計(jì)數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)婚前保健人群 AIDS報(bào)告數(shù)量 (12)： 2020年以前累計(jì) 2020年 2020年 請(qǐng)估計(jì)轄區(qū)內(nèi)婚前保健人群 AIDS累計(jì)數(shù) (12) 轄區(qū)內(nèi)首例 AIDS病人死亡時(shí)間 (12)（年、月） 該病人的可能感染途徑 (12) 轄區(qū)內(nèi) AIDS病人死亡數(shù)量： 2020年以前累計(jì) 2020年 2020年 請(qǐng)估計(jì)轄區(qū)內(nèi) AIDS死亡累計(jì)數(shù) (12) 其中孕產(chǎn)婦數(shù) 轄區(qū)內(nèi)吸毒開(kāi)始年代（其中：靜脈吸毒開(kāi)始年代） 精品資料網(wǎng)（ 50 萬(wàn)份精華管理資料， 3 萬(wàn)多集管理視頻講座 精品資料網(wǎng)（ 轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)吸毒人數(shù)（其中：靜脈吸毒人數(shù)） 轄區(qū)內(nèi)非法采供血活動(dòng)的起止年代 轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)的參與非法采供血的獻(xiàn)血員數(shù) 轄區(qū)內(nèi)去年被公安司法部門(mén)處理的賣淫嫖娼人數(shù) 轄區(qū)內(nèi) HIV初篩實(shí)驗(yàn)室（注明經(jīng)驗(yàn)收、未經(jīng)驗(yàn)收、在建中） 14)) 轄區(qū)內(nèi)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn) (注明監(jiān)測(cè)的人群、開(kāi)始時(shí)間、國(guó)家級(jí)或省級(jí) ) 14) 轄區(qū)內(nèi)收治艾滋病人的醫(yī)院（傳染科病房）、診所、家庭病 床等場(chǎng)所或方式 14) 轄區(qū)內(nèi)曾經(jīng)開(kāi)展過(guò)的艾滋病防制活動(dòng) (注明名稱和經(jīng)費(fèi)來(lái)源 ) 14) 例如： 100%安全套活動(dòng)、交換針具活動(dòng)、匿名自愿檢測(cè) HIV抗體、關(guān)懷家庭、 母嬰傳播阻斷、 健康宣教等 轄區(qū)政府是否有“多部門(mén)防治艾滋病領(lǐng)導(dǎo)小組”（注明名稱和成立時(shí)間） 14) 轄區(qū) CDC是否有專職 HIV/AIDS防治人員、數(shù)量 (14) 轄區(qū)內(nèi)接受扶貧項(xiàng)目幫助的 HIV/AIDS家庭數(shù) (15) 縣級(jí)電視插轉(zhuǎn)臺(tái)數(shù)量 縣級(jí)廣播電臺(tái)數(shù)量 /鄉(xiāng)級(jí)有線廣播站數(shù)量 轄區(qū)內(nèi)專職健康宣傳教