意外事件的預防及處理(參考版)
2024-10-11 15:22本頁面
【正文】 醫(yī)療疏失 ?(1) 原則 (principles) 強調(diào)注意醫(yī)療安全是醫(yī)療院所每個人的責任 高階管理者應預測醫(yī)療疏失發(fā)生的可能並將安全議題列入常規(guī)管理中 檢討過去發(fā)生事件並積極改善 發(fā)生疏失事件時不要指責怪個人應檢討整個流程或制度 隨時收集分析相關資料做好風險管理 醫(yī)療疏失 (2)政策 (policies) 醫(yī)院各項醫(yī)療訊息應能直達高階管理階層 醫(yī)療相關議題應包含各層職級與各部門 醫(yī)療疏失通報者應被獎勵而非受罰 醫(yī)療疏失之處罰應依公平性原則並考量其為可接受或不可接受的錯誤 醫(yī)療疏失 (3)流程 (procedures) 加強標準的作業(yè)流程 流程應清楚具體可行 若有經(jīng)常發(fā)生的疏失應立即通報 隨時加強流程管理 醫(yī)療疏失 (4)執(zhí)行 (practice) 通報系統(tǒng)應由下而上 一但發(fā)生醫(yī)療疏失應及時有效的採取行動 避免相同狀況再危害其他人 醫(yī)療疏失 ?第一大類 :給藥 ?VOREN VEANA ?醫(yī)師以開立停止用藥但護理人員未確實執(zhí)行停藥 ?大量點滴備藥但無使用而護理人員則給予另一名病患使用而未更改床號姓名 ?預防性抗生素錯誤給予 醫(yī)療疏失 醫(yī)療不良案件討論 ?第一大類 :給藥 ?未確認醫(yī)囑開立方式 ?Lopedine 4 po st at 10am and 10pm ?使用 oxcilline未做 PCT test ?針劑抗生素與口服抗生素共同使用 醫(yī)療疏失 醫(yī)療不良案件討論 ?第二大類 :輸血 ?FFP*3天但只輸血 *2天即未再輸血 ?輸血時掛錯床位而導致輸血錯誤 醫(yī)療疏失 。 ?。 ?。 ?業(yè)能力。 ? 若通報事件牽涉到醫(yī)師則擔心通報的結(jié)果可能會損及個人的名譽甚至遭到同僚的輕視或排擠。 ? 擔心通報的結(jié)果可能會招致醫(yī)療糾紛。 ? 通報制度缺乏回饋的機制，讓工作人員覺得通報的結(jié)果並不會有什麼改變或好處。 哪些事件該通報？ ?所有的異常事件，包括小傷害或無傷害意外事件，以及跡近錯失事件（ near miss）：如用藥、輸血、辨識錯誤、設備、暴力行為及其它危及病人安全事件等， 讓一些小錯誤但可能釀成嚴重後果的事件提早暴露，藉由系統(tǒng)分析的方式進行改善，以避免大錯的發(fā)生意外事件 。Rockville,2022b) 醫(yī)療疏失 ? ? ? ?所致 醫(yī)療疏失 醫(yī)療疏失原因 ?心所造成 ?引起 ?致 ? 醫(yī)療疏失 Swiss cheese model of accident causation ?醫(yī)療錯誤事件是一連串的疏失所造成的 ?多半的醫(yī)療不良事件並非因個人疏忽或缺乏訓練 ?75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的錯誤 ？ ?嚴重的可預防性不良事件：如因為醫(yī)療行為所造成的死亡事件或嚴重的傷害事件。 麻醉藥 陸、醫(yī)療疏失 北城醫(yī)院打錯針 (名列十大消費新聞第 3名 ) 崇愛醫(yī)院給錯藥 仁愛醫(yī)院輻射滲透 整死人一次做三種手術婦人失血不治 (臺北 ) 婦人子宮摘除手術後死亡 (高雄 ) 幼兒靜脈注射針頭留置體內(nèi) (高雄 ) 切除肌瘤傷腎臟 (臺北 )*眼藥給香港腳藥膏 (臺北 ) 醫(yī)療糾紛判賠 2111萬元 (臺北 ) 美國婦女雙側(cè)乳房被割了 醫(yī)療疏失 ? ? ? ? ? ? ? 醫(yī)療疏失 ?，包括診斷錯誤、治療錯誤、檢驗錯誤、手術錯誤、給藥錯誤及系統(tǒng)疏失。 麻醉藥品使用後，空瓶需存留作為與藥局更換之依據(jù)，若藥品不甚破裂仍需保留碎瓶並向護理長報告填寫藥品異常單，連同碎瓶一同送至藥局更換。 麻醉藥 麻醉藥品管理 (二 ) 麻醉藥品
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