意外事件的預(yù)防及處理(參考版)
2024-10-11 15:22本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療疏失 ?(1) 原則 (principles) 強(qiáng)調(diào)注意醫(yī)療安全是醫(yī)療院所每個(gè)人的責(zé)任 高階管理者應(yīng)預(yù)測(cè)醫(yī)療疏失發(fā)生的可能並將安全議題列入常規(guī)管理中 檢討過(guò)去發(fā)生事件並積極改善 發(fā)生疏失事件時(shí)不要指責(zé)怪個(gè)人應(yīng)檢討整個(gè)流程或制度 隨時(shí)收集分析相關(guān)資料做好風(fēng)險(xiǎn)管理 醫(yī)療疏失 (2)政策 (policies) 醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療訊息應(yīng)能直達(dá)高階管理階層 醫(yī)療相關(guān)議題應(yīng)包含各層職級(jí)與各部門 醫(yī)療疏失通報(bào)者應(yīng)被獎(jiǎng)勵(lì)而非受罰 醫(yī)療疏失之處罰應(yīng)依公平性原則並考量其為可接受或不可接受的錯(cuò)誤 醫(yī)療疏失 (3)流程 (procedures) 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)流程 流程應(yīng)清楚具體可行 若有經(jīng)常發(fā)生的疏失應(yīng)立即通報(bào) 隨時(shí)加強(qiáng)流程管理 醫(yī)療疏失 (4)執(zhí)行 (practice) 通報(bào)系統(tǒng)應(yīng)由下而上 一但發(fā)生醫(yī)療疏失應(yīng)及時(shí)有效的採(cǎi)取行動(dòng) 避免相同狀況再危害其他人 醫(yī)療疏失 ?第一大類 :給藥 ?VOREN VEANA ?醫(yī)師以開(kāi)立停止用藥但護(hù)理人員未確實(shí)執(zhí)行停藥 ?大量點(diǎn)滴備藥但無(wú)使用而護(hù)理人員則給予另一名病患使用而未更改床號(hào)姓名 ?預(yù)防性抗生素錯(cuò)誤給予 醫(yī)療疏失 醫(yī)療不良案件討論 ?第一大類 :給藥 ?未確認(rèn)醫(yī)囑開(kāi)立方式 ?Lopedine 4 po st at 10am and 10pm ?使用 oxcilline未做 PCT test ?針劑抗生素與口服抗生素共同使用 醫(yī)療疏失 醫(yī)療不良案件討論 ?第二大類 :輸血 ?FFP*3天但只輸血 *2天即未再輸血 ?輸血時(shí)掛錯(cuò)床位而導(dǎo)致輸血錯(cuò)誤 醫(yī)療疏失 。 ?。 ?。 ?業(yè)能力。 ? 若通報(bào)事件牽涉到醫(yī)師則擔(dān)心通報(bào)的結(jié)果可能會(huì)損及個(gè)人的名譽(yù)甚至遭到同僚的輕視或排擠。 ? 擔(dān)心通報(bào)的結(jié)果可能會(huì)招致醫(yī)療糾紛。 ? 通報(bào)制度缺乏回饋的機(jī)制，讓工作人員覺(jué)得通報(bào)的結(jié)果並不會(huì)有什麼改變或好處。 哪些事件該通報(bào)？ ?所有的異常事件，包括小傷害或無(wú)傷害意外事件，以及跡近錯(cuò)失事件（ near miss）：如用藥、輸血、辨識(shí)錯(cuò)誤、設(shè)備、暴力行為及其它危及病人安全事件等， 讓一些小錯(cuò)誤但可能釀成嚴(yán)重後果的事件提早暴露，藉由系統(tǒng)分析的方式進(jìn)行改善，以避免大錯(cuò)的發(fā)生意外事件 。Rockville,2022b) 醫(yī)療疏失 ? ? ? ?所致 醫(yī)療疏失 醫(yī)療疏失原因 ?心所造成 ?引起 ?致 ? 醫(yī)療疏失 Swiss cheese model of accident causation ?醫(yī)療錯(cuò)誤事件是一連串的疏失所造成的 ?多半的醫(yī)療不良事件並非因個(gè)人疏忽或缺乏訓(xùn)練 ?75%的醫(yī)療問(wèn)題來(lái)自系統(tǒng)的錯(cuò)誤 ？ ?嚴(yán)重的可預(yù)防性不良事件：如因?yàn)獒t(yī)療行為所造成的死亡事件或嚴(yán)重的傷害事件。 麻醉藥 陸、醫(yī)療疏失 北城醫(yī)院打錯(cuò)針 (名列十大消費(fèi)新聞第 3名 ) 崇愛(ài)醫(yī)院給錯(cuò)藥 仁愛(ài)醫(yī)院輻射滲透 整死人一次做三種手術(shù)婦人失血不治 (臺(tái)北 ) 婦人子宮摘除手術(shù)後死亡 (高雄 ) 幼兒靜脈注射針頭留置體內(nèi) (高雄 ) 切除肌瘤傷腎臟 (臺(tái)北 )*眼藥給香港腳藥膏 (臺(tái)北 ) 醫(yī)療糾紛判賠 2111萬(wàn)元 (臺(tái)北 ) 美國(guó)婦女雙側(cè)乳房被割了 醫(yī)療疏失 ? ? ? ? ? ? ? 醫(yī)療疏失 ?，包括診斷錯(cuò)誤、治療錯(cuò)誤、檢驗(yàn)錯(cuò)誤、手術(shù)錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤及系統(tǒng)疏失。 麻醉藥品使用後，空瓶需存留作為與藥局更換之依據(jù)，若藥品不甚破裂仍需保留碎瓶並向護(hù)理長(zhǎng)報(bào)告填寫藥品異常單，連同碎瓶一同送至藥局更換。 麻醉藥 麻醉藥品管理 (二 ) 麻醉藥品
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