【正文】 ? 抗抑郁藥種類繁多，機理相似，區(qū)別微小，注意臨床遴選，盡量避免聯(lián)用。 ? 減少抑郁復(fù)發(fā)的危險 ? 避免戒斷癥狀 – 頭暈、頭痛、焦慮、流感樣癥狀、感覺異常等 – 在停藥 48－ 72小時出現(xiàn)，持續(xù) 1周 – 一般為輕度、自限性 – 半衰期相對較短的藥物，如帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒斷表現(xiàn)比氟西汀、舍曲林或西酞普蘭更明顯 LOGO 抗抑郁藥出現(xiàn)撤藥綜合征的風(fēng)險 Reesal R. The Canadian Journal of Diagnosis, Nov 1999 中 氟伏沙明 高 帕羅西汀 文拉法辛 TCAs MAOIs 低 西酞普蘭 氟西汀 舍曲林 丁氨苯丙酮 米氮平 LOGO 總結(jié) ? 抑郁癥是一種慢性的和 /或高度復(fù)發(fā)的疾病 ? 治療目標不能僅僅滿足短期療效，應(yīng)該著重完全緩解以達到長期康復(fù)的目標。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥， 在難治性抑郁癥中支持合并使用抗抑郁藥策略的證據(jù)還非常少 。抑郁障礙的治療可選用 不良反應(yīng)少，安全性高的 SSRIs或 SNRIs藥物。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等。使用抗抑郁藥物治療的同時，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奮乃靜、舒必利等，當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療 1～ 2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。通常使用的 劑量較大 ，如氟伏沙明可用至 200～ 300 mg／ d，舍曲林 150～ 250 mg／ d，氯米帕明 150～300 mg／ d。 ? 伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療：抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療?？煽紤]選用有 鎮(zhèn)靜作用 的抗抑郁劑：如 SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀， NaSSAs中的米氮平， SARIs中的曲唑酮，以及 TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用 SNRIs中的文拉法辛。 氟西汀 20－ 60 ＋＋ － + － ＋ ＋ ＋ 氟伏沙明 100－ 300 ＋ + + － － ＋ ＋ + 帕羅西汀 20－ 60 ++ + － + ＋ ＋ 舍曲林 50－ 300 ++ － － － ＋ + 米氮平 15－ 45 + ＋ + － ++ － + 文拉法辛 75－ 225 ++ － + － ＋ + 常用新型藥物副作用比較 LOGO 抗抑郁藥的選用 – 既往用藥史 – 藥物遺傳學(xué) – 藥物的藥理學(xué)特征 – 可能的藥物間相互作用 – 病人軀體狀況和耐受性 – 抑郁亞型 – 可獲得性及價格 – 停藥綜合癥 – 不良反應(yīng) – TCAs的心血管副作用 – 過量中毒 – 藥物相互作用 – 肝功受損病人小心使用 – 中樞 5HT綜合征 注意事項 注：抗抑郁藥療效大體相當(dāng)，又各具特點，藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)。 LOGO 神經(jīng) 遞質(zhì)活動和受體結(jié)合的副作用 性 功能障礙 Activating side effects 5HT2 激動 鎮(zhèn)靜 /困倦 體重 增加 ACh 阻斷 視物 模糊 口干 便秘 竇 速 尿潴留 記憶 障礙 惡心 胃腸道 功能紊亂 激活 效應(yīng) 5HT 再 攝取 抑制 口干 尿潴留 激活 效應(yīng) 震顫 NE 再 攝取 抑制 體 位性低血壓 頭暈 反射 性竇速 a2 阻斷 陰莖異常勃起 DA 再 攝取抑制 精神 運動激活 精神 病 Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993。 ? 本品耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿和胃腸作用，對性功能幾乎沒有作用，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林。避免出現(xiàn)中樞 5－HT綜合癥。 ? 禁忌癥 – 嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者慎用。 LOGO 文拉法辛 ? 不良反應(yīng)：發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量（ 200mg/d)血壓可輕度升高 – 常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿、射精障礙。 ? 推薦劑量 :治療劑量為 75－ 300mg/d,一般為 150－ 200mg/d,分 2－ 3次服。有明顯的 抗抑郁及抗焦慮作用。 但它們的副反應(yīng)有所不同，這是在 SSRI間換藥的原因。 ? 罕見有低鈉血癥，白細胞減少。 ? 抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比 TCAS輕。 – 過敏反應(yīng)，皮疹。 LOGO SSRIs的不良反應(yīng) ? 主要是胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、皮疹和性功能障礙。 – 禁與 MAOIS、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。 ?－焦慮癥 ?－強迫癥 ?－創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 ? 主要禁忌癥： – 對藥物過敏者。年老體弱者從半量或 1/4量開始，緩慢加量。 ? 特點是抗膽堿能反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便。 – 缺點 ? 胃腸道功能障礙（惡心、嘔吐或食欲減退） ? 性功能障礙，誘導(dǎo)躁狂 ? 睡眠障礙 ? 價格貴，起效慢 選擇性 5羥色胺再攝取抑制劑（ SSRIs） LOGO SSRI藥理特點 ? 藥理作用：是選擇性抑制 5－ HT再攝取，使突觸間隙 5－HT含量升高達到治療目的。 LOGO TCA的副作用 ? 口干 ? 視物模糊 ? 便秘 ? 尿潴留 ? 鎮(zhèn)靜 ? 體位性低血壓 ? 頭暈 ? 體重增加 ? 過量中毒 ? 意識模糊（尤其老年人） LOGO TCA的慎用 ? 不能耐受日間鎮(zhèn)靜、尿潴留、便秘的患者 ? 超重的患者 ? 自殺的患者（過量易致死） ? 心血管疾 ? 嚴重心肝腎疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠 ? 癲癇、老年人慎用 LOGO 四環(huán)類抗抑郁藥 （新三環(huán)抗抑郁劑） ? 與 TCA相比 – 療效并未增加 – 起效時間并未縮短 – 作用范圍也不比 TCA廣泛 – 但 少有或沒有 抗膽堿能 的副作用 ， 也少有 心血管系統(tǒng)的副作用 (如體位性低血壓等 )。 ? 阿米替林 、 多塞平 具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用 ， 用于激越和焦慮狀的抑郁癥 。 LOGO ? 主要抑制 NE的重攝取，對 5HT的作用略小，有抗膽堿能與抗組胺作用 – 優(yōu)點 ? 有效比率高 ? 價格便宜 ? 對睡