【正文】 ? 第四代頭孢類 ? 喹諾酮類 AmpC（ +）菌株的治療建議 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 幾個注意點 ?貴藥不等于好藥 ?好藥不代表一定有效 ?好藥不代表使用時高枕無憂 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 2022年世界衛(wèi)生日主題 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 。腎毒性比頭孢唑啉低，對凝血功能影響小，用于健康志愿者未發(fā)現(xiàn)血液學(xué)或生物化學(xué)的異常。 對金葡菌、鏈球菌屬的作用與頭孢唑啉相仿，對腸桿菌科細菌的作用與拉氧頭孢相似，對耐甲氧西林金葡菌、流感桿菌和脆弱類桿菌有高效。 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 頭孢西丁與頭孢美唑的比較 頭孢西丁 頭孢美唑 對需氧菌 ++ +++ 對脆弱類桿菌 +++ ++~+++ 對其他厭氧菌 ++ +++ 對 β內(nèi)酰胺酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定 肌注 1g 靜推 1g 入 CSF + 177。頭霉素的抗菌譜與第二代頭孢相似，頭孢米諾為頭霉素衍生物，抗菌譜類似第三代頭孢 ?都對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種 厭氧菌 也具良好的抗菌活性； ?毒性低； ?對 β 內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對 ESBLs也較穩(wěn)定，對 AmpC酶不穩(wěn)定， ?適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。因大多數(shù)品種主要經(jīng)腎臟排出，故腎功減退時用量宜酌減 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 適應(yīng)癥 ? 嚴(yán)重 G桿菌感染（耐藥菌，院內(nèi)），如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等 ? 病原未明的嚴(yán)重感染：如綠膿桿菌或其他假單胞菌可能大時，應(yīng)采用頭孢他啶 ? 嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥：如免疫缺陷者感染需聯(lián)合用藥 第三代頭孢菌素 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 第三代頭孢菌素 ? 頭孢噻肟（凱復(fù)隆、菌必滅） ?應(yīng)用于臨床的第一個三代頭孢菌素 ?對腸桿菌科細菌有強大的活性，對綠膿桿菌無抗菌活性 ?現(xiàn)耐藥情況嚴(yán)重，我國的 ESBLs主要是分解頭孢噻肟的 CTXM型 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 第三代頭孢菌素 ?頭孢曲松（羅氏芬、菌必治、安塞?。? ?對淋球菌、腸桿菌科有較強抗菌活性，對綠膿桿菌抗菌作用差 ?肝－腎雙相排泄， 60%以原形從腎臟排出 ?前列腺濃度也較高 ?半衰期長，是三代頭孢菌素中唯一的一種長效制劑 ?可以透過血腦屏障 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 第三代頭孢菌素 ? 頭孢地嗪（莫敵） ?是首次應(yīng)用于臨床的兼有生物反應(yīng)調(diào)節(jié)作用的抗生素，對免疫應(yīng)答有增強效應(yīng) ?激活巨噬細胞，提高吞噬能力 ?提高 CD4T淋巴細胞 ?CD4+/CD8+比值增加 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 第三代頭孢菌素 ? 頭孢哌酮（先鋒必） ?對綠膿桿菌良好作用 ?對大腸桿菌高度親和力 ?膽汁濃度高為主要特點之一 ?廣泛應(yīng)用呼吸系統(tǒng)、尿路、肝膽系統(tǒng)感染 ?應(yīng)用本藥時飲酒或接受含乙醇藥物者可以出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng) ?個別病例可以出現(xiàn) PLT減少、凝血酶原時間延長，甚至出血。 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 為什么規(guī)定青霉素類用前必須做皮試呢 ?而頭孢菌素類不需要皮試 ? 1. 參與青霉素抗原 抗體反應(yīng)的主要半抗原決定簇與次要決定簇早已明確，而頭孢菌素類則并不明確，皮試預(yù)測價值也未肯定 2. 青霉素的過敏反應(yīng)較多且后果較嚴(yán)重，而頭孢菌素類過敏反應(yīng)很少，后果較輕 3. 青霉素皮試簡單可行，而頭孢菌素皮試方法尚未定型 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 完全 交叉過敏 天然青霉素 半合成青霉素 頭孢菌素類 關(guān)于 β 內(nèi)酰胺類抗生素的交叉過敏反應(yīng) 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 關(guān)于 β 內(nèi)酰胺類抗生素的交叉過敏反應(yīng) 1. 有青霉素過敏史者的頭孢菌素過敏危險升高，頭孢菌素類之間的交叉過敏發(fā)生率很低 2. 有青霉素過敏史者與各類頭孢菌素類交叉反應(yīng)發(fā)生率是不一樣的 ? 有青霉素過敏史者對頭孢菌素的交叉過敏反應(yīng)顯著增多主要源于側(cè)鏈相似的第 1代頭孢菌素 ,而第 3代頭孢菌素卻并未增加。30(1):5560. 減少三代頭孢菌素用量 ,可顯著降低產(chǎn) ESBLs菌株的出現(xiàn) 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 0 5 0 4 1 1 20廣州 CT X M 3 , 9SH V 2杭州 CT X M 3 , 9 , 1 4 , 2 2 , 2 4S H V 1 1 , 1 2 , 2上海 ( C T X M 3 )北京 ( CT X M 3 , 9 , 1 1 , 1 4 S H V 2, 3, 14 )武漢 ( C T X M 3 )成都 ( C T X M 3 )天津 ( C T X M 3 )新疆 C T X M 3 , 9 ，SH V 12沈陽 ( C T X M 3 )R a t e o f C T X M t y p e s in E S B L s a re 7 0 9 0 % in C H Ns in c e f ir s t re p o rt in 2 0 0 0 t o p re c e n t近 5 年 國內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻報道精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 ?AmpC酶（頭孢菌素酶） ?主要由陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌等產(chǎn)生 ?水解以下抗生素 ： – 青霉素類 – 頭霉素類 – 1,2,3代頭孢菌素類 – 單環(huán)類 – 加酶抑制劑復(fù)合藥（克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦） ?通常不滅活碳青霉烯類和頭孢吡肟 什麼是 AmpC酶？ 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 如何推測為產(chǎn) ESBL或產(chǎn) AmpC菌株 ? 最常用方法： 紙片瓊脂擴散法（ KB法） 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 如何推測為產(chǎn) ESBL或產(chǎn) AmpC菌株 頭孢西丁或頭孢美唑 R 三代頭孢菌素 R/I/S 加酶抑制劑類 R/I/S 頭孢吡肟 S 碳青霉烯類 S 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 頭孢菌素總論 主 要 內(nèi) 容 頭孢菌素分論 ?第一代頭孢菌素 ?第二代頭孢菌素 ?第三代頭孢菌素 ?第四代頭孢菌素 ?頭孢菌素的歷史 ?頭孢菌素的分類 ?作用機制及耐藥機制 ?頭孢菌素的不良反應(yīng) 精于醫(yī)術(shù) 誠于醫(yī)德 頭孢菌素的不良反應(yīng) ： 似青霉素