【正文】 臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可。嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。（三）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。十七、臨床用血審核制度（一）目的保證臨床合理、規(guī)范、安全用血，保障緊急搶救的及時用血。（六）監(jiān)管藥事管理委員會、藥劑科及醫(yī)務(wù)科定期開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作；定期與不定期對各科室應(yīng)用抗菌藥物進行監(jiān)督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。（5）特殊使用級抗菌藥物不得在門診上使用。（4）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)生可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限1天使用。（2）主治醫(yī)師以上醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具限制使用抗菌藥物。（4）圍手術(shù)期用抗菌藥：按《醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用方案》執(zhí)行。（2）重感染或根據(jù)藥敏結(jié)果選用限制使用抗菌藥?？咕幬锓旨壥褂茫嚎咕幬锏倪x用應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中第一部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”。 （五）內(nèi)容抗菌藥物分級原則：根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及本地社會經(jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級。按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。（二）適用范圍醫(yī)院科室/部門、員工、患者。各科室根據(jù)自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷進行整改并與績效掛鉤。（六）監(jiān)管部門質(zhì)控檢查結(jié)果匯總后統(tǒng)一上報醫(yī)務(wù)科，并在病案室備案。，由病案室、護理部、醫(yī)務(wù)科共同完成審查，并完成總結(jié)分析。：提交前由主管醫(yī)師對電子病歷進行質(zhì)量審查，質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對紙質(zhì)病歷進行出科前終末審查。③三級質(zhì)控（專項質(zhì)控）：由醫(yī)務(wù)科、護理部組織醫(yī)師、技師、護士、麻醉師等組成專家組負責(zé)至少每季度1次對運行或歸檔病歷進行專項檢查。醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量三級質(zhì)控管理：（1）質(zhì)控管理機制：①一級質(zhì)控（科級質(zhì)控）：由臨床科室負責(zé)對本科室及本病區(qū)的病歷進行質(zhì)量管理。（3）本院《住院病歷書寫制度》《門急診病歷書寫制度》《護理病歷書寫規(guī)范》《麻醉病歷書寫規(guī)范》等書寫制度。病歷質(zhì)量管理標準：（1）原衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》。（四）基本要求（二）適用范圍員工對運行和終末病歷進行質(zhì)量管理時遵循本制度。職能部門：醫(yī)務(wù)科每月監(jiān)管檢驗室、醫(yī)學(xué)影像科、各臨床科室危急值管理情況。（3）科主任和護士長在《危急值接收登記表》每頁記錄滿頁后應(yīng)審核簽字。注意事項：（1）醫(yī)務(wù)人員接到危急值報告后必須立即處理。（3）處理及記錄：醫(yī)師接到危急值通知后，根據(jù)患者病情立即處理，并在6小時內(nèi)在病程記錄中準確記錄危急值項目、結(jié)果、處置措施等。POCT危急值管理流程（1）記錄：POCT檢測人員應(yīng)在《POCT危急值登記表》中記錄。：門、急診醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床情況立即采取相關(guān)診療措施，必要時向上級醫(yī)師或科主任報告。如果分診護士聯(lián)系不上醫(yī)師及醫(yī)師聯(lián)系不上患者時，均應(yīng)立即向門診部報告，門診部做好備案。②門、急診患者：：分診護士在《危急值接收登記表》中記錄、回讀，待報告者確認后，立即通知開申請單的門、急診醫(yī)師。：醫(yī)師接到危急值通知后，根據(jù)患者病情立即處理，并在6小時內(nèi)在病程記錄中準確記錄危急值項目、結(jié)果、處置措施等。：接收者完成記錄后，回讀給報告者。④記錄；檢驗室或影像科危急值報告人員在《危急值報告登記表》準確記錄。：報告者應(yīng)電話聯(lián)系病區(qū)醫(yī)護人員，告知患者姓名、ID號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)核結(jié)果、檢驗人員姓名，并詢問接收報告人員的姓名和工號。②復(fù)檢（查）：復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無差異后，進行危急值通知。危急值（非POCT項目和病理項目）管理流程：（1）報告流程：①確認：：當(dāng)操作者發(fā)現(xiàn)危急值后，必須立即確認標本是否合乎檢測要求，儀器設(shè)備運行是否正常，檢測試劑是否有效，室內(nèi)質(zhì)量控制是否在控，在上述方面都正常情況下，決定立即復(fù)查。 （五）內(nèi)容危急值確定與更新：（1）確定：由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織檢驗室、影像科、臨床科室等負責(zé)人及相關(guān)專家共同討論確定本院危急值項目、閾值以及報告流程，報分管院長審批后公示。出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。（三）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）適用范圍危急值報告者：檢驗室、影像科。建立新技術(shù)、新項目檔案并妥善保管，項目驗收后，項目負責(zé)人將技術(shù)總結(jié)報醫(yī)務(wù)科。（六）監(jiān)管新技術(shù)、新項目經(jīng)審批后按計劃實施，增加或取消新技術(shù)、新項目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。各科室申報的新技術(shù)、新項目未在規(guī)定時間內(nèi)主動提交跟蹤報告的，將被視為放棄該項目的開展，再次開展時需重新申報。屬于第二、三類醫(yī)療技術(shù)的項目應(yīng)當(dāng)自準予開展技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年根據(jù)負責(zé)審批該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門的具體要求，向其報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。（4）各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中存在任何疑問和出現(xiàn)未預(yù)料的問題，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科報告。（2）各科室應(yīng)建立新技術(shù)、新項目的管理檔案，對本科室開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險降到最低程度。①開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；②發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果的；③發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；④發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。（3）新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險及醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：（1）獲準在臨床開展的新技術(shù)、新項目，實行科室主任負責(zé)制，需嚴格按照申報的方案、操作流程、操作規(guī)范實施，以確保項目的順利開展并取得預(yù)期效果。屬于第二、三類醫(yī)療技術(shù)的申請，需按衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求上報衛(wèi)生行政主管部門，獲準后方可實施。（3）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會針對初審合格的項目予以開會討論評議?？剖倚钃?jù)此對所申請的新技術(shù)、新項目進行自評；②綜合評價：針對擬開展項目的安全性、有效性、適宜性及在國內(nèi)、外臨床應(yīng)用基本情況的綜述；③擬開展新技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；④適應(yīng)證和禁忌證；⑤預(yù)期效益及成本分析：包括對社會效益、經(jīng)濟效益、成本及收益、耗材使用情況等方面的預(yù)期及分析；⑥詳細介紹預(yù)期目標及其評估方法，特別是針對安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟方面的判定標準及具體評價方法；⑦技術(shù)路線：操作規(guī)范和操作流程；⑧詳細闡述可預(yù)見的風(fēng)險（包括意外或并發(fā)癥）評估以及應(yīng)對風(fēng)險的處理預(yù)案；⑨符合病案管理規(guī)范的知情同意書。根據(jù)風(fēng)險級別分為普通技術(shù)、高風(fēng)險技術(shù)。（2）在《申報表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進行清晰準確的闡述：①項目類別：依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第二章第七條，以及第二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄（附件2），將醫(yī)療技術(shù)分為一、二、三類。申報的新技術(shù)、新項目需在我院執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證批準、登記的診療科目范圍內(nèi)，不得就原衛(wèi)生部已廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)提出申請。 （五）內(nèi)容我院對新技術(shù)、新項目的開展實行準入管理。開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本院相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。（三）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。 十三、新技術(shù)和新項目準入制度（一）目的為保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高我院學(xué)科整體醫(yī)療技能和水平，促進可持續(xù)發(fā)展，進一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用中的質(zhì)控與管理。（六）監(jiān)管科主任、護士長負責(zé)手術(shù)分級管理制度落實情況的日常檢查工作。（5）明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。（3）除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給患者會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，由科主任及手術(shù)組組長實行具體考核，并以“術(shù)前小結(jié)”審批經(jīng)過簽字生效。行政管理（1）為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。（6）外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)?！? ⑧大器官移植手術(shù)。⑥干部患者（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。④可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。②邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)。（5）需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)。②高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)計委審批。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。（3）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。（2）高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。二級手術(shù)：帶組教授審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。若已施行電腦管理手術(shù)通知單，科主任及帶組組長的書面簽字應(yīng)落實在術(shù)前小結(jié)的審批經(jīng)過欄目中。（3）患者選擇醫(yī)師時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。原則上，不批準越級手術(shù)。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。 （8）對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。　?。?）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)?！　。?）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（4）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（3）副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（1）住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。（4）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（2）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 （五）內(nèi)容手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。醫(yī)院建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)院建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。（三）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。