【正文】 ⒊深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。 ㈡護理要點 ⒈保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。 ⒉觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。 ⒊吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。 ㈢指導要點 ⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。 ⒕ 心理護理 ⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改 變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。 ⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。 ⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。 ⒏ 呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。 ⒎ 呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。 ⒍ 保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。 ⒌ 保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。 ⒊保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以 3min 純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴格無菌操作。預設潮氣量（ VT） 6～ 8ml/kg，頻率（ RR） 16～ 20 次 /分，吸 /呼比（ I： E） 1： ～ 2，吸入氧濃度（ FiO2）： 40%～ 60%。 ⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。 ⒋每日行動脈血氣分析，了解 pH、 PaO PaCO2 的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。 七、使用呼吸機患者護理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、 SpO2變化； ⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。 * 最小閉合容積技術： 套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。 * 最小漏氣技術 ： 套囊充氣后吸氣時容許不超過 50 毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。 ⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。 ⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。 ⒑拔管后的護理： ⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全； ⑵ 4 小時內(nèi)禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予 定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。 ⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。 ⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。 ⒋氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。 ⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 ⒋拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。 ⒉注意觀察導管插入的深度。 ⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。 ㈢指導要點 ⒈吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于 24小時后拔管。 ⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。 ⒌使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。 ⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每 24 小時更換一次， 氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約 10ml，可在每次吸痰前后給予 。 ⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管 1～ 2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過 15 秒。 ⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 ⒊觀察缺氧癥狀有無改善 ⒋嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。 五、氣管切開患者護理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、 SpO2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。 ⒍指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。 ⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。 ⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。 ⑼ 做好基礎護理 ： 病室定期通風換氣，進行空氣消毒 ； 口腔護理 2 次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理 ； 康復期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉。用亞低溫治療， 應 注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。 ⑹ 骨窗護理 ： 減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護 ；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況 。 ⑦ 加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。 ，以防食物 返 流入氣管引起肺部感染 ； ④常規(guī)氧氣吸入 3～ 5 天，氧流量 2～ 4 L/min。 ⑶ 準確執(zhí)行脫水治療，記錄 24 h 出入量，保持水電解質平衡。 ，每 2 h 更換體位 1 次。 ⒉術后護理 ⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經(jīng)過。 ⑸ 對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救 ： 呼吸支持 ： 氣 管插管 或 氣管切開 ， 加壓給氧 ，予 呼吸 氣囊或呼吸機支持呼吸； 循環(huán)支持 ： 如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能 ； 藥物支持 ：遵 醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理 。 ⑶消 除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素 ： ① 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性 肺炎 等加重缺氧 ； ② 保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi) 血液 的灌注 ； ③ 保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實 ； ④ 高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓 升高，應予以重視。有時可合用速尿以加強脫水作用。若腦疝發(fā)展迅速 ，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。 ⒊ 瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。 ㈠觀察要點 ⒈ 密切觀察腦疝的前驅 癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過 700cmH2O持續(xù) 1 h 即可引起腦疝。 四、腦疝護理常規(guī) 腦疝： 在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。 ⒉指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。 ⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、 診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。 ⒐病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。 ⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。 對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規(guī)護理。 ⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高 流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。 ⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。 ㈡護理要點 ⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。 ⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠ 30 ml／ h；同時注意尿比重的變化， ⒍注意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患 者其他重要臟器的功能。 ⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。 三、休克患者護理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈嚴密觀察生命體征（ T、 P、 R、 BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏 細速、心率增快、脈壓減小〈 20mmHg、 SBP 降至〈 90mmHg 以下或較前下降 20～ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。 ㈢健康教育 ⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。 ⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。 ⒑預防壓瘡：使用 氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。 ⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。 ⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿 者或更換尿袋時應注意無菌技術。 ⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 ⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。 ⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。 ⒉評估 GLS 意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。 ⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。 ⑷做好呼吸咳嗽訓練，每 2h 協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物