【正文】 ，觀察有無潛反應(yīng)。 ⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 ⒏注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。 ⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。 三、休克患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密觀察生命體征（ T、 P、 R、 BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏 細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈 20mmHg、 SBP 降至〈 90mmHg 以下或較前下降 20～ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。 ⒌嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠ 30 ml／ h；同時(shí)注意尿比重的變化， ⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患 者其他重要臟器的功能。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。 ⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高 流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。 ⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 ⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、 診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。 四、腦疝護(hù)理常規(guī) 腦疝： 在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速 ，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。 ⑶消 除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素 ： ① 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性 肺炎 等加重缺氧 ； ② 保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi) 血液 的灌注 ； ③ 保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶 救措施的落實(shí) ； ④ 高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓 升高，應(yīng)予以重視。 ⒉術(shù)后護(hù)理 ⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。 ⑶ 準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄 24 h 出入量，保持水電解質(zhì)平衡。 ⑦ 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。用亞低溫治療， 應(yīng) 注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。 ⒉指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運(yùn)動時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。 ⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。 ⒊觀察缺氧癥狀有無改善 ⒋嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。 ⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管 1～ 2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過 15 秒。 ⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于 24小時(shí)后拔管。 ⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。 ⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯虎朴^察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 ⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。 ⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。 ⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。 * 最小漏氣技術(shù) ： 套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過 50 毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。 七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn) ⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、 SpO2變化； ⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。 ⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。 ⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以 3min 純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。 ⒍ 保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。 ⒏ 呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。 ⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。 ㈢指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。 ⒉觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。 ⒊深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。 ㈡護(hù)理要點(diǎn) ⒈保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。 ⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。 ⒕ 心理護(hù)理 ⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改 變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。 ⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。 ⒎ 呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。 ⒌ 保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。預(yù)設(shè)潮氣量（ VT） 6～ 8ml/kg，頻率（ RR） 16～ 20 次 /分，吸 /呼比（ I： E） 1： ～ 2，吸入氧濃度（ FiO2）： 40%～ 60%。 ⒋每日行動脈血?dú)夥治?，了?pH、 PaO PaCO2 的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 * 最小閉合容積技術(shù)： 套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。 ⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。 ⒑拔管后的護(hù)理： ⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全； ⑵ 4 小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予 定時(shí)翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。 ⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。 ⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 ⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。 ㈢指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。 ⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。 ⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每 24 小時(shí)更換一次， 氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約 10ml，可在每次吸痰前后給予 。 ⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn) ⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、 SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。 ⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。 ⑼ 做好基礎(chǔ)護(hù)理 ： 病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒 ； 口腔護(hù)理 2 次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理 ； 康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。 ⑹ 骨窗護(hù)理 ： 減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù) ；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況 。 ，以防食物 返 流入氣管引起肺部感染 ； ④常規(guī)氧氣吸入 3～ 5 天，氧流量 2～ 4 L/min。 ，每 2 h 更換體位 1 次。 ⑸ 對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救 ： 呼吸支持 ： 氣 管插管 或 氣管切開 ， 加壓給氧 ，予 呼吸 氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸； 循環(huán)支持 ： 如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能 ； 藥物支持 ：遵 醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理 。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。 ⒊ 瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。 ㈠觀察要點(diǎn) ⒈ 密切觀察腦疝的前驅(qū) 癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過 700cmH2O持續(xù) 1 h 即可引起腦疝。 ⒉指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。 ⒐病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。 對實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 ⒋需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測CVP。 ㈡護(hù)理要點(diǎn) ⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。 ⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。 ㈢健康教育 ⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。 ⒑預(yù)防壓瘡：使用 氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。 ⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿 者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。 ⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。 ⒉評估 GLS 意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。 ⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每 2h 協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。 ⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。 ⒌嚴(yán)密觀察病情：專人