零售藥品企業(yè)申報(bào)模板(參考版)
2025-08-05 22:35本頁(yè)面
【正文】 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制。 申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 年 月 日附件16 注銷《餐飲服務(wù)許可證》申請(qǐng)書(shū)（ ）第 號(hào) ：由于 ，特申請(qǐng)注銷《餐飲服務(wù)許可證》，許可證號(hào)碼 。申請(qǐng)人詳細(xì)地址郵政編碼委托代理人（聯(lián)系人）固定電話移動(dòng)電話原餐飲服務(wù)許可證號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間原許可證有效期 年 月 日至 年 月 日許可類別（在□內(nèi)打√）□特大型餐館 □大型餐館 □中型餐館 □小型餐館 □快餐店 □小吃店 □飲品店 □食堂 □集體用餐配送單位許可項(xiàng)目備注申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)許可證理由：所附資料及證明清單：保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。七、本申請(qǐng)書(shū)一式兩份。五、申請(qǐng)單位應(yīng)在申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)的材料上逐頁(yè)加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)。三、本申請(qǐng)書(shū)用于《餐飲服務(wù)許可證》遺失60日內(nèi)或損毀時(shí)，向原發(fā)證部門申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。八、本申請(qǐng)書(shū)一式二份。六、單位基本信息按實(shí)際情況填寫，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說(shuō)明材料。四、“原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原餐飲服務(wù)許可的可內(nèi)容填寫?？捎娩摴P填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。 附件14餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請(qǐng)表單位名稱 ： 法定代表人(負(fù)責(zé)人或業(yè)主)： 許可證編號(hào) ： 豫餐證字聯(lián) 系 人 ： 聯(lián)系電話（座機(jī)）： 聯(lián)系電話（手機(jī)）： 填報(bào)日期： 年 月 日安陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說(shuō) 明一、請(qǐng)?jiān)谔顚懬罢J(rèn)真閱讀填寫說(shuō)明，嚴(yán)格按照要求填寫。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 經(jīng)營(yíng)范圍 倉(cāng)庫(kù)地址 法定代表人 職務(wù)技術(shù)職稱 企業(yè)負(fù)責(zé)人 職務(wù)技術(shù)職稱 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 職務(wù) 技術(shù)職稱 質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人 從事體外診斷試劑質(zhì)量管理工作年限 執(zhí)業(yè)藥師 聯(lián)系人 電話 郵政編碼 人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理人員總數(shù)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗(yàn)師其它 設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)） 配備總量 購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷售記錄用出庫(kù)復(fù)核用 現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 記 錄 檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目 組長(zhǎng)： 組員： 組員： 檢查情況及結(jié)論 檢查組長(zhǎng)簽字： 年 月 日 審 批 意 見(jiàn)公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日 發(fā)證部門審批意見(jiàn)審查意見(jiàn) 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn) : 審批人： 年 月 日(公章)許可的內(nèi)容、事項(xiàng)企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人） 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)方式 經(jīng)營(yíng)范圍 倉(cāng)庫(kù)地址 《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》編號(hào) 許可證有效期自： 年 月 日至： 年 月 日《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》編號(hào) 許可證有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日 附件12： 餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 人：以工商行政部門核定名稱為準(zhǔn) 申請(qǐng)日期： 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制37 / 37申請(qǐng)人按照工商行政部門核定名稱填寫地址以房屋產(chǎn)權(quán)證為準(zhǔn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)以本人在工商申請(qǐng)的類別為準(zhǔn)（國(guó)有，集體，股份合作企業(yè)，個(gè)體等）固定資產(chǎn)(萬(wàn)元)以工商部門預(yù)先核準(zhǔn)注冊(cè)資金為準(zhǔn)電話手機(jī)號(hào)碼必填傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人屬于法人的填此欄法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人屬于法人分支機(jī)構(gòu)或其他組的填此欄負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主屬于個(gè)體經(jīng)營(yíng)的填此欄業(yè)主手機(jī)委托代理人需提供委托書(shū)和代理人身份證復(fù)印
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