【正文】 他們在食物中毒的溯源性調(diào)查方面有許多成功的范例 ● 根據(jù)衛(wèi)生部 2022年制定的《食品安全計劃》，我國將在 2022年基本建立較完善的食物中毒預警和控制系統(tǒng)，初步形成全國性的食物中毒溯源、監(jiān)測與控制監(jiān)測網(wǎng)絡 ,食物中毒確證與溯源工作將快速與國際接軌 ● 食物中毒網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫 ● 國家級和省級食物中毒確證與溯源實驗室 ● 達到 WHO全球環(huán)境污染監(jiān)測規(guī)劃 /食品部 分 （ GEMS/Food） 規(guī)定要求的國家級和 省級實驗室 ● 食品病原危害危險性評估技術(shù) ● 常見食物病原菌 DNA指紋圖譜分型技術(shù) 和 PCR快速檢測技術(shù) （ 七 ） 預防性控制措施 1． 監(jiān)控可疑食品和飲用水 ● 要采取追回或就地封存等措施控制涉嫌引起發(fā)病的食物包括原料 ， 并根據(jù)可疑食品和潛在危險食品 （ 如冷餐 、 涼菜 ） 的具體情況作出暫停加工 、 生產(chǎn) 、 供應和銷售等控制措施 ● 對飲用水 ， 包括桶裝水 ， 特別是土自來水、 井水等也要視情況暫停其加工 、 生產(chǎn) 、 供應和銷售 ● 對暫時封存的食品和飲用水應作進一步的采樣檢驗 ， 并應根據(jù)檢驗結(jié)果作出銷毀或其他的處理 2． 監(jiān)控可疑食品場所和水源 ● 對加工制作可疑食品的場所包括工用具 、 設備等要予以暫時查封 ， 對場所應作進一步的環(huán)節(jié)采樣檢驗 ● 對飲用水 ， 特別是土自來水 、 井水等水樣進行采樣檢驗 。 ● 向企業(yè)管理人員或負責人了解 、 索取菜譜和食品加工 、 制作流程以及加工制作人員名單 ● 仔細檢查加工制作場所衛(wèi)生 ● 查閱供貨登記，檢查庫存物品，必要時將所有現(xiàn)有庫存產(chǎn)品編號、列出庫存清單 ● 分析檢查企業(yè)質(zhì)量保證體系，尤其是檢驗室的情況，了解食品包括原輔料的衛(wèi)生質(zhì)量動態(tài) ● 按可疑食品各個加工制作環(huán)節(jié)和原料來源，分別對食品原料、動物飼料、飼養(yǎng)環(huán)境、食品加工設備和工用具等進行采樣檢驗，以確定食品中病原物質(zhì)的污染來源 2． 對食品加工制作人員的詢問調(diào)查 ● 注意詢問在可疑餐次上供應的食品于供應前多少時間加工制作的 ● 對發(fā)病的食品加工制作人員要著重詢問發(fā)病時從事工作的具體時間 ， 裸手接觸過哪些直接入口食品 ， 操作衛(wèi)生情況 ， 上廁所后是否洗手 ， 平時的洗手習慣 ， 操作時是否穿戴工作手套以及是否正確穿戴等 ● 對所有可疑食物特別是含水量多 （ 一般水分活性 Aw在 ） 和非酸性 （ PH在 ） 的潛在危險食物要進行 HACCP危險性評估 ，要掌握可疑食物的加工制作配方 、 重量或容量， 準備的步驟及每個步驟的加工制作過程 ， 繪制操作流程圖 （ flow chart） 3． 對現(xiàn)場可能污染來源的調(diào)查 ● 首先考慮動物食品 ， 動物在宰殺和加工期間 ， 肉尸可能受到各種病原體如沙門氏菌等的污染 ● 用棉拭子涂抹采集接觸過可疑食品的設備表面 （ 如桌面 、 砧板 、 切片機等 ） 樣品可確定污染擴散鏈 ● 沿海地區(qū)飽受水產(chǎn)品致病菌如副溶血性弧菌之苦 ， 水產(chǎn)品與蔬菜及其他食品未做到專池 、 分池清洗常常導致一些非潛在危險食品受到嚴重污染 ● 應確定配料是在食物烹制或加工前添加的 ，抑或在食物烹制或加工后加入的 ● 農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部 、 建筑工地甚至是倉促上馬 、 基礎實施未完全到位的大專院校食堂都存在飲用水的衛(wèi)生問題 。 這時往往采用各格中都加 “ 虛假 RR值 ” （ Fudged RR）或稱之為 “ RR估計值 ” （ RR Estimate） RR(95%或 99%CI)的計算方法較多 ， 常使用 Woolf法和 Miettinen法 ， 后者簡便 ， 公式如下： RRU,RRL=RR(1177。 Z/( X2)1/2) 要注意此處 Z的取值 ， 當計算 95%可信區(qū)間時取 ；當計算 99%可信區(qū)間時取 。 表 7 病例對照研究資料整理表 暴露或特征 疾 病 合計 病例組 + 對照組 有 + a b a+b 無 c d c+d 合計 a+c b+d a+b+c+d=n ● 該資料 X OR和 OR(95%或 99%CI)（ 上下限分別標為 ORU和 ORL） 的計算方法如下： X2=∑｜ AT｜ 2/ T (T= nRnC/n) 或 X2=(adbc)2 n/( a+b)( c+d)( a+c)( b+d) OR= ad/bc 注意：當 b或 c為 0時 ， OR無法計算 。具體常用的統(tǒng)計方法如下： 1． 食物罹患率分析的常用統(tǒng)計方法 ● 食物罹患率分析即比較分析不同進食食物的罹患率，揭示進食食物和發(fā)病的關(guān)系。 因此在作分析時兩者一定要并用 ， 不可忽略后者 ● 以上結(jié)果要納入 “ 食物中毒流行病學分析匯總表 ” ，其要素包括食物名稱（或餐次、地點名稱）、發(fā)病者進食人數(shù)及未進食人數(shù)、未發(fā)病者進食人數(shù)及未進食人數(shù)、 X2值 (注意在MEDLINE文獻中標為 chi2)、 P值、 OR值和OR(95%或 99%CI)值 ● 通過分析性流行病學研究，基本上可確定感染或中毒食物（或餐次、地點） ● 美國 CDC在 1980年調(diào)查分析月經(jīng)棉條與中毒性休克綜合征 （ toxic shock syndrome,TSS）一案時應用的是 OR(99%CI)范圍 ， 這一范圍較 OR(95%CI)寬 ， 其目的是盡量減少統(tǒng)計學分析的第一類錯誤 (α)， 即將發(fā)生假陽性錯誤的概率從 5%減少到 1%， 以便為可能的司法訴訟留有更大的余地 。此法在樣本量少時欠精確，但計算 較簡單，應用也很廣泛 ● 實際工作中建議使用 SPSS、 SAS或 EPI INFO等統(tǒng)計軟件計算 ● 一般認為，當 RR或 OR≥ 3 ， 且其 95%CI的下限值≥ １時意義較大 ● 統(tǒng)計學顯著性檢驗主要反映質(zhì)變 ， 而 RR或OR及其 95%或 99%CI主要反映量變 ， 它們從兩個不同角度闡明相同的問題 。此法較精確，但計算較麻煩； b. Woolf 法。 （ 5） 要事先考慮 、 科學解釋可能出現(xiàn)不符合工作假設和最終病例定義的發(fā)病者情況 。 （ 3） 要注意精神誘導因素和偽裝 “ 發(fā)病者 ” ，不能輕信主觀癥狀 ， 及時予以排除 。 ● 食物中毒病例定義的確定原則 （ 1）要綜合分析流行病學資料、潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查情況和實驗室檢驗結(jié)果。 ● 2022年某市 “ 5． 25” 臺胞甲胺磷農(nóng)藥中毒事故 。 c. 有腹痛腹瀉等癥狀和體征 ， 腹瀉 12次 /24小 時 ， 大便性狀發(fā)生改變 ， 且進醫(yī)院輸液者 。 表 3 病例定義 臨床癥狀 糞便樣品檢驗陽性 糞便樣品檢驗陰性 血清學鑒定陽性 血清學鑒定陰性 無癥狀或無進餐 、 接觸史 有胃腸道癥狀但無血便或 微 血 管 栓 塞 癥 （thrombotic microangiopathy） 有血便或微血管栓塞癥 35（ 確定 c） 77（ 確定 c） 167（ 確定c） 53（ 可能 po） 54（ 可能 po） 58（ 很可能 pr） 不是 nc 不是 nc 68（ 可能 po） 注： c. confimed ； pr. probable ； po. possible ； nc. not a case 表 4 病例次定義 病例類型 特 征 偶發(fā)（ sporadic） 群組 （ cohort） 原發(fā) （ primary） 繼發(fā) （ secondary） 不屬于特定的危險人群 屬于特定的危險人群 （ 教堂聚餐 、 小酒吧生日聚餐和小型療養(yǎng)院聚餐的參加者及其食品的制作者 ） 在發(fā)病的 7天前未與其他有癥狀的確定病人 、 很可能病人和可能病人接觸過 在發(fā)病的 7天前與其他有癥狀的確定病人 、 很可能病人和可能病人接觸過 ● 1999年發(fā)生在某市的一起近百人的涉外食物中毒事故 （ 1） 本次中毒最初病例定義 參加本次會議且符合下列情況之一者： a. 有腹痛腹瀉等癥狀和體征 ， 腹瀉 ≥3次 /24小 時 ， 且大便性狀發(fā)生改變者 。 ● 1996年英國中蘇格蘭地區(qū)發(fā)生了食源性出血性大腸艾希氏菌 O157爆發(fā)事件 衛(wèi)生當局確定了最終病例定義，對 2427位有可能的發(fā)病者（ potential case） 分級為確定的 (confirmed)、 很可能的 (probable)、 可能的(possible)、 不是的 (not a case)等，認定病例512人，同時制定病例次定義 (case subdefinitions) ，對病例的類型和特征也進行了界定。 假如涉及的人數(shù)有數(shù)百 、數(shù)千人之多 ， 可以選擇一隨機的 、 有代表性的調(diào)查樣本進行調(diào)查 ● 除發(fā)病者外 ， 還必須對有共同進食史或其它暴露史的未發(fā)病者進行調(diào)查 ， 作為對照組 ● 對照組調(diào)查人數(shù)不應少于病例組 ， 一般宜為病例組的 2～ 3倍 ， 4倍為極限 ， 再多沒必要 ， 因為根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計學原理 （ 由 Pitman效率遞增公式計算 ） 2～ 3倍的樣本量已達到足夠的檢驗效率 （ efficiency） ， 1： R匹配倍數(shù)過大則會增加人力物力的負擔 ● 調(diào)查告一段落后應采用羅列表方式將發(fā)病者序號 、 姓名 、 年齡 、 性別 、 發(fā)病日期 、 發(fā)病時間 、 癥狀等相關(guān)信息輸入電腦進行數(shù)據(jù)的整理 3． 采樣 （ 1） 各種可疑食品的剩余部分； （ 2） 可疑食品的庫存樣品； （ 3） 用于加工制作可疑食物的原輔料 （ 包括飲用水 ）和生的食物以及食品加工制作臺面上的粹屑和仍殘留在加工設備 （ 如切片機 、 砧板等 ） 上的食品； （ 4） 病人的嘔吐物 、 糞便包括肛拭 （ 尤其不要放過醫(yī)院 “ 三線培養(yǎng) ” 時用于增菌的堿性胨水和用于分離培養(yǎng)的 4號平板 ） 和血液樣品 ， 部分具有相同暴露因素 、 但未發(fā)病的人的同類樣品 （ 作為對照 ） ； （ 5） 食品加工人員的糞便包括肛拭樣品以及鼻腔 、 咽喉部 、 開放性潰瘍 、 損傷部位等的棉拭子樣品 （ 必要時采集血液樣品 ） ； （ 6） 環(huán)節(jié)采樣的涂抹樣品 （ environmental swabs） ，如可疑食品的加工制作臺面和加工設備 、 工用具等 ， 包括可疑食品的容器 ， 如空的食品罐 、 瓶子等； （ 7） 殺蟲劑 、 殺鼠劑或其它可能涉及的毒物 。 它們各有優(yōu)缺點 ● 調(diào)查的