【正文】 29 / 29。四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。第五章 護理質量管理一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。第四章 藥事管理一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。五、病歷（案）質量管理（一）按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（二）醫(yī)院感染管理1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。四、其他科室質量管理（一）感染性疾病管理1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（二）醫(yī)學影像質量管理1．醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。6．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（四）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。二、醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。第三章 醫(yī)療質量一、醫(yī)療質量管理組織與制度（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。二、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。（三）有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。五、科研及其成果推廣（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。三、應急管理（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數均≥300張。四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。二、醫(yī)院價值觀念體系體現中醫(yī)藥文化。三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。第六章 中醫(yī)護理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。七、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。六、開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。四、推廣應用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。第四章 重點?？平ㄔO一、中醫(yī)重點專科（專?。┻_到一定級別，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。第二章 隊伍建設一、嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。附件3三級中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）通用評審標準（2012年版）第一部分 中醫(yī)藥服務功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、依據功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。第五章 護理質量管理一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。第四章 藥事管理一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。五、病歷（案）質量管理（一）按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（五）醫(yī)院感染管理1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（四）輸血管理與持續(xù)改進1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（三）感染性疾病管理1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸