【正文】 6．各病區(qū)嚴格按規(guī)定收治病人，不得違反。 5．危重病人一旦發(fā)生病情變化，經(jīng)管醫(yī)師應立即向上級醫(yī)師或內(nèi)外總值班匯報，上級醫(yī)師、內(nèi)外總值班可根據(jù)病人實際情況，可請病區(qū)主任、?？浦魅巍? 3．危重病人住院、檢查、轉科，必須有醫(yī)護人員陪同 ，并做好途中搶救準備。 2．危重病人是指生命體征不穩(wěn)定、有嚴重臟器功能障礙或可能出現(xiàn)嚴重后果，需要一級護理的病人。如病人喪失意識，其家屬又無法及時趕到醫(yī)院，病情必須輸血時，向院總值班 匯報。由經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師和患者家屬共同簽署。 3． 24 小時用血或備血量在 2020 毫升以上，除由科 病區(qū) 主任審批外，同時實行輸血會診制度，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須認真填寫輸血會診單，由輸血科醫(yī)師或指定的?？漆t(yī)師會診。 2 對曾輸過血的患者必須核對原始存根后才能 填寫血型。動員患者親友獻血。 六 醫(yī)務科每季度將非計劃手術情況上報醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全委員會進行討論， 每年年底對該年度出現(xiàn)的非計劃再次手術情況進行分析匯總，分析結果將列為對科室考核的考核指標之一，并將此指標作為手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。 四 及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。 二 手術科室必須嚴格執(zhí)行手術管理制度，手術分級管理制度，術前應做好手術指征、手術禁忌癥、手術風險的全面評估。原因分為： 1 醫(yī)源性因素：手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥，必須實行再次手術。 非計劃再次手術監(jiān)控管理制度 為進一步加強我院手術分級管理，促進手術科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者經(jīng)濟負擔，制定我院非計劃再次手術監(jiān)控管理制度。 1手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查 制度的第一責任人。 術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 （四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查 表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 術前由手術醫(yī)師、麻醉師對手術患者進行風險評估。 術前手術部位標記、手術安全核查制度 涉及雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位術前由手術醫(yī)生在手術部位用黑色記號筆劃一直線。 十三 手術病人應重視圍手術期用藥。實習、進修醫(yī)師及下級醫(yī)師發(fā)現(xiàn)情況要及時向手術醫(yī) 師或科主任匯報，對并發(fā)癥的解釋應征得手術醫(yī)師或科主任的同意，不得自以為是，獨斷行事。 邀請上級醫(yī)院醫(yī)師手術者，由本院第一助手書寫，上級醫(yī)院醫(yī)師必須簽字。手術記錄由術者或第一助手書寫，由第一助手書寫的手術記錄必須經(jīng)手術者簽名認可。手術記錄應在 12 小時內(nèi)完成。 十 術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符或需改變原定手術方案，或者術中出現(xiàn)意外情況和需修改重要常規(guī)手術方案，應及時向上級醫(yī)師或科主任或醫(yī)務科、分管院長匯報， 作術中急會診，并完善補充家屬談話和簽字手續(xù)。主刀醫(yī)師為手術小組負責人，在手術過程中對病員負完全責任，助手、麻醉師、護士應按主刀醫(yī)師要求，協(xié)助手術，并聽從主刀醫(yī)師的指揮，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，應提醒術者注意，但不能隨意評論，以免增加病人心理負擔或造成不必要的醫(yī)療糾紛。實習醫(yī)師不得單獨進行任何手術，包括門診小手術及急診清創(chuàng)手術。手術前，手術巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師應認真核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉方式等，然后再施行手術。手術室護士接收前，應做好交接，檢查術前準備情況。 八 手術安排應優(yōu)先保證急診手術。急診手術應在 30 分鐘前通知手術室，麻醉科及手術室必須在 30 分鐘內(nèi)作好手術準備，接收病人。通知單應注明手術時間、病人姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術方式、主刀及助手 如系指導手術應注明指導者 以及有無傳染性疾病 如乙肝、愛滋病等 或感染等。 七 擇期手術在完成術前檢查與評估后，下達擇期手術醫(yī)囑，并在術前一天上午 12 點前將手術通知單（電子通知單）送達手術室。 六 麻醉科施術者應在術前檢視病人，了解術前準備情況，將麻醉方法、風險及可能的變更方案向病 人及家屬交代清楚，并簽署同意書。主刀醫(yī)師與患者（或授權委托人）談話內(nèi)容詳細記錄在手術 知情同意書 申請單上，讓患者（或授權委托人）仔細閱讀后，簽署姓名、日期與病人關系等。 五 手術前應由手術主刀醫(yī)師向病人或家屬詳細說明疾病的性質(zhì)、診斷、手術日期、手術方案及手術中和手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥。 四 各類手術必須嚴格執(zhí)行術前討論制度。 二 術前必需的、短時期有變化可能的檢查，距手術日期不得超過 2 周，否則應重新檢查。 手術管理制度 一 凡需施行手術的病人，術前需要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。 “危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，納入目標責任制考核。 ，并對所有和危急界值檢查有關的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓。 、完整、準確地登記患者信息、檢查結果和報告者姓名與電話，復述確認無誤并識別，若與臨床癥狀不符，應關注標本的留取情況，如有需要，即應重新留取標本進行復查，若與臨床癥狀相符，應有處理結果，采取相應措施，并登記在記錄本上。 ，檢查科室醫(yī)技人員應定期與臨床醫(yī)生進行商討，對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些檢查項目，以適合于我院病人群體的需要，尤其關注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術室等危重病人集中科室的標本。 定期對及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予獎勵。 對提供不良報告較多的科室給予獎勵。 五、獎勵機制： 每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對不良事件報告的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。 四、處理程序： 當發(fā)生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》、或發(fā)送電子郵件、或電話報告給相關職能部門，報告事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求 24~48h 報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門，職能部門接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進措施。 是收集強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。 三、性質(zhì)： 是對國家強制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”的補充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。通過申請向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。 非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及 人員的晉升、評比，獎罰。 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。 行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關的部門，如臨床醫(yī)技、護理、服務、后勤保障等相關部門。 醫(yī)療安全不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。根據(jù)在衛(wèi)生部醫(yī)政司指導下，由中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標的具體要求，結合衛(wèi)生部醫(yī)療工作相關文件精神，特制定本報告制度。 十四、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準人項目或實驗醫(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行 醫(yī)療安全不良事件報告制度 醫(yī)療安全不良事件報告制度對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是非常有利的，也是《醫(yī)療事故處理條例》及其配套政策對 各級醫(yī)療機構及衛(wèi)生行政部門的要求。 十一、違反本制度規(guī)定，未經(jīng)準人管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，醫(yī)務科有權根據(jù)制度，停止該項目開展，并提請技術管理委員會討論相關開展及處罰事項，情節(jié)嚴重的，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療 機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。 十、申報醫(yī)療新技術成果獎： 醫(yī)務科每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。 八、各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療技術項目報醫(yī)務處，并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員，填寫相關申請材料。 按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 醫(yī)務科組織科室醫(yī)療技術管理小組和醫(yī)院相關職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。 探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報： 1 受理申報后由醫(yī)務科進行形式審查； 2 首先由醫(yī)務科依托科室醫(yī)療技術管理小組依據(jù)相關技術規(guī)范和準人標準進行初步技術評估； 3 各科室申報材料完善后 15 個工作日內(nèi)由醫(yī)務科組織醫(yī)院技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告； 4 由醫(yī)務科向市衛(wèi)生局省中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生廳申報，由市衛(wèi)生局、省中管局、衛(wèi) 生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡。 六、嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技 術條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫(yī)務科審核和集體評估。 五、醫(yī)院由醫(yī)務科牽頭成立醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會 （由醫(yī)院主要專家組成 ，全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。 醫(yī)院開展以人體為對象的臨床研究、調(diào)查、試驗，在符合國家法律法規(guī)的前提下，也必須按新技術準入執(zhí)行。 限制使用技術 高難、高新技術 ，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度 大、技術要求高的醫(yī)療技術。 醫(yī)療技術準入制度 ? 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 二、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。各種設備尤其是大型設備及其他操作按規(guī)定需取得上崗證，操作證及合格證等證件的必須取得各種相應的證件后方可進行。除以上有要求的外其他一類醫(yī)療技術操作醫(yī)師資質(zhì)（但必須是本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）不作特殊要求（見《嘉興市中醫(yī)醫(yī)院第一類醫(yī)療技術目錄》）。需經(jīng)過上級醫(yī)院進修學習的主治醫(yī)師以上人員，在填寫各種侵入性及有創(chuàng)操作資格申請表后，經(jīng)上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)務科共同確認同意后，方可進行以上醫(yī)療技術的操作。 此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。 大器官移植。 外院醫(yī)師來院參加手術者。 同一病人 24 小時內(nèi)需再次手術的。 各種原因導致毀容或致殘的。 二 特殊手術 凡屬下列情形之一的可視作特殊手術： 被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 4）、開展重大的新手術以及探索性 科研性 手術項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。 2）、Ⅲ類手術：由科主任審批，術前須有副主任醫(yī)師以上級別醫(yī)師查房意見，報科主任審批。 手術審批權限 手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質(zhì)量的關鍵。 四 副主任醫(yī)師：在填寫手術資格申請表后，經(jīng)上級醫(yī)師、科主任、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護士、醫(yī)務科共同確認同意后，方可擔任Ⅲ類手術的主刀，或在上級醫(yī)師指導下完成Ⅳ類手術。 二 高年資住院醫(yī)師：在 填寫手術資格申請表后，經(jīng)上級醫(yī)師、科主任、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護士、醫(yī)務科共同確認同意后，方可擔任Ⅰ類手術的主刀，或在上級醫(yī)師指導下完成Ⅱ類手術。博士生從事臨床工作一年以上。 一 住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以內(nèi) ,或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師 2 年以內(nèi)者。 手術醫(yī)師分級 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術任職資格及其 相應受聘職務，從事相應技術崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗規(guī)定手術醫(yī)師的分級。 注：微創(chuàng) 腔內(nèi) 手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。 三 Ⅱ類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大低風險的各種中等手術。 手術分類 主 要根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為： 一 Ⅳ類手術：手術操作過程復雜，手術技術難度大，高風險的各種手術。 7．患者沒有法定的行為能力時，如 12 歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法簽字等，必須由其法定代理人或近親屬代理簽字。 5．如果涉及到保護行醫(yī)療指定，可以先向其親屬解釋，請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法，如果患者家屬不同意告知患者，必須由患者簽署委托家屬代理簽字的“授權委托書”。 3．必須將有關問題用群眾能夠聽懂的語言，詳細、客觀、準確、真實地向患者及