【正文】 便血：左半大腸癌出血量較多，多為肉眼血便，直腸癌由于常因表面繼發(fā)感染可有膿血大便，而右半結(jié)腸大便為流體狀態(tài)，故出血量較少，且由于混于糞便中色澤改變，有時呈果醬狀，肉眼血便較少見，大多數(shù)患者為。左側(cè)大腸癌梗阻癥狀比右側(cè)多見，右側(cè)大腸癌以中毒癥狀，貧血，腹部包塊為主。此外，在辯證論治基礎(chǔ)上宜加大具有單藥抗消化系統(tǒng)腫瘤藥物運用，如藤梨根、薏苡仁、野葡萄根等運用。因而此病為正氣內(nèi)虛，濕毒內(nèi)蘊，氣滯血瘀而成。外因有寒氣客于腸外；或久坐濕地；或飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失司，濕熱內(nèi)生，熱毒流注大腸，結(jié)而為腫。 本病屬于中醫(yī)學(xué) “臟毒 ”、 “下焦?jié)駸?”、 “腸風(fēng) ”、 “鎖肛痔 ”、 “腸覃 ”等癥的范疇。上海統(tǒng)計直腸癌與結(jié)腸癌之比，男性為 ∶ 1，女性為 ∶ 1，大腸癌發(fā)病年齡組在 30～ 60 歲之間，對 1564 例作了年齡分析， 31～ 60 歲之間，對1564 例作為年齡分析， 31～ 60 歲者占 69%。根據(jù)我國上海腫瘤登記資料表明， 60 年年發(fā)病率為 ，占全部惡性腫瘤的 %，進入 70 年代上升為 。 文獻溫習(xí)： 大腸癌為我國常見惡性腫瘤之一，列于常見十類癌癥的第五位，近些年來由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，大腸癌的發(fā)病率有逐漸上升趨勢。 48 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案評價與優(yōu)化 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢病種 2020 年版診療方案 三、 腸覃 BNA000（大腸癌 C2020） 病名： 大腸癌 診斷： 參照 2020 年中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會制定的《 2020 年 NCCN 大腸癌臨床診療指南（中國版）》進行診斷。針對頑固性、難治性癌性疼痛，提出“四階梯鎮(zhèn)痛學(xué)說”指導(dǎo)臨床診療。 加大“中醫(yī)治未病”思想，“臟腑相關(guān)”理論，在腫瘤治療領(lǐng)域的理論挖掘。 針對部分肺癌骨轉(zhuǎn)移病人，西藥鎮(zhèn)痛藥不耐受（消化道反應(yīng)重），在運用中藥治療癌性疼痛中，存在 以下問題 ： ①癌性疼痛的病因病機尚未統(tǒng)一； 47 ②許多外用藥多為自制自用，療效觀察多為主訴性評價，缺乏 大樣本可靠臨床療效支撐； ③癌性疼痛研究多限于單純療效觀察，缺乏合理可靠的對照組與較成熟并符合臨床實際的相關(guān)技術(shù)性指標(biāo)； ④頑固性、難治性癌性疼痛缺乏相關(guān)疼通分級標(biāo)準(zhǔn)； ⑤行業(yè)內(nèi)部尚未建立符合中醫(yī)理論精髓與臨床實際的癌性疼痛外治療效評價系統(tǒng)與癌性疼痛外治質(zhì)量控制系統(tǒng)。 目前大家強調(diào)中醫(yī)藥在腫瘤病人改善生活質(zhì)量、延長生命周期方面以及在腫瘤（包括肺癌）復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移中的干預(yù)作用。 中醫(yī)治療難點分析： 目前肺癌的中西醫(yī)結(jié)合治療 腫瘤的模式已形成，但部分醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)藥在腫瘤治療中的作用認識尚淺，甚至存在誤區(qū)。原方加南北沙參、麥冬、百合各 10g、生地 1520g，陰虛甚者加二至丸（旱連草、女貞子各 10g）。診脈沉細、或細數(shù)，苔薄欠津，舌質(zhì)紅。 肺腎陰虛型 本證多見于病情后期，或在放射性治療后由于“熱毒”侵襲，灼傷肺陰而發(fā)。同時，可加 太子參、生曬參。治之大法，需以健運脾胃，益氣補肺?；颊叨嘁?，乏力、納差、氣不相接，甚至咳痰無力，面色無華。復(fù)加，納谷不佳，脾胃之氣化乏源。土為金之母，土生金。 脾肺兩虛型 本證多見于正氣虧虛明顯患者。宜活血通絡(luò)、活血止 血為法。脈象細澀、或為脈道不充，而見小、短脈，舌苔薄欠津，舌質(zhì)襯紫或紫暗，舌下絡(luò)脈，可見迂張。 痰瘀阻絡(luò)型 本證多見于病程中后期，由于煉液為痰，呼吸不利，氣機不暢，氣滯血瘀，最終導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)。原方加白英、白花蛇舌草各 15g，以增清熱解毒、利濕抗癌之資。乃有內(nèi)蘊之痰與內(nèi)外之熱交粘，痰熱互結(jié)，阻礙肺絡(luò)，氣道 失暢，而致喘、悶?zāi)俗鳌? 痰熱內(nèi)蘊型 本證多見于患者既往體型豐腴，或痰濕偏盛。 總結(jié)老中醫(yī)經(jīng)驗運用專病專方 專方“加味清肺消瘀湯”（具體見《中醫(yī)雜志》 2020 年（增刊）） 基本方由下列藥物組成；綿黃芪 15g，生薏苡仁、 敗醬草、魚腥草（后 45 下）各 30g，淮山藥 12g，京三棱、蓬莪術(shù)、制半夏、廣陳皮、玉桔梗、川貝母 （ 各 ） 10g，山慈菇 10g。依托申報國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？疲▽２。﹨f(xié)作組機會，赴京系統(tǒng)學(xué)習(xí)有關(guān)重點專病建設(shè)目的，以及優(yōu)勢病種診療規(guī)范梳理方法、目的，在原有方案基礎(chǔ)上對中醫(yī)證型進行優(yōu)化。 中醫(yī)治療： 優(yōu)化方案背景 ： 本科中醫(yī)治療主要針對術(shù)后、放化療（中）后病人；以及部分不愿接受或不耐受手術(shù)、放化療治療或晚期的肺癌病人。 借助現(xiàn)代技術(shù)，如我們在實施食管支架植入后，配 合中藥，可以改善進食、改善體質(zhì)，為后續(xù)治療贏取時間。針對抗復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等可從扶正增免，中醫(yī)“治未病”方面探索。 部分病人出現(xiàn)食管重度狹窄甚至連水都不能進，如何服用中藥。 八珍湯化裁。面色萎黃無華，消瘦無力，甚則大肉脫，大骨枯槁。 沙參麥門冬湯加減。潮熱盜汗，心煩口渴，大 43 便干燥如羊屎，小便短赤。 “通膈二號”運用。面色晦黯，口唇青紫。 “通膈一號”運用。 脾虛痰濕： 食飲梗塞難下，胸膈脹滿，痰涎壅盛，口吐粘條，噫氣頻作 ， 乏力，食少便溏。舌苔薄黃，脈弦細。 臨床分期 TNM 分期（ 198 UICC） fT原發(fā)腫瘤 TX、對原發(fā)腫瘤不能確定 TisTS、浸潤期癌 42 T0、未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T腫瘤侵及固有膜或粘膜下層 T腫瘤侵及肌層 T腫瘤侵及外膜 T腫瘤侵及鄰近組織 N區(qū)域淋巴結(jié) NX 對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定 N0、無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M遠處轉(zhuǎn)移 M0、無遠處轉(zhuǎn)移 M有遠處轉(zhuǎn)移 食管下段 M1A 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1B 其 他遠處轉(zhuǎn)移 食管上段 M1A 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1B 其他遠處轉(zhuǎn)移 食管中段 2 中醫(yī) 辨證 分型 肝胃不和： 咽部不適，或進食異物感，或胃脘部脹滿不舒，時有噯氣，呃逆。 食管靜脈曲張：病人吞咽困難輕， X 線可見食管下段粘膜鄒褶增粗迂曲呈串珠狀充盈缺損管壁柔軟管腔擴張不受限，食管鏡下可見典型的粘膜下迂曲血管。 食管良性狹窄：一般有吞酸、堿史， X 線可見食管狹窄，粘膜褶消失，管壁僵硬狹窄與正常食管段逐漸過渡。然后由于炎癥反復(fù)，局部發(fā)生瘢痕狹窄而出現(xiàn)吞咽困難。 X 線所見病變部位稍窄發(fā)僵有較大的潰瘍，周圍的充楹缺損及粘膜破壞等不如癌那樣明顯。腺癌占 5%左右，小細胞未分化癌更少見。 組織學(xué)分類：分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞未分化癌和癌肉瘤。 病理分類 早期食管癌：分為隱伏型、充血型、糜爛型、斑塊型和乳頭型其中隱伏型最早為原位癌，乳頭型相對較 晚。 CT/MRI 檢查：了解癌與鄰近器管的關(guān)系及縱膈和腹腔轉(zhuǎn)移情況。 內(nèi)窺鏡檢查：即使 在早期檢出率可達 %。 食管脫落細胞學(xué)檢查：簡便經(jīng)濟，陽性檢出率在 88～ 98%左右。 輔助檢查 X 線鋇餐造影：診斷食管癌特別是中晚期既簡便又實用的方法，診斷符符合率 70%～ %。 中晚期癥狀：進行性吞咽困難，胸骨后疼痛，出血，聲音嘶啞，嗆咳發(fā)熱，消瘦和惡液質(zhì)。經(jīng)過查閱相關(guān)文獻并參照中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科診療規(guī)范，作以下修訂。此病的發(fā)生與七情郁結(jié)，脾胃受傷，氣滯血瘀，痰食凝結(jié)有關(guān)。歷到醫(yī)家對噎膈的描述很具體，認識逐漸深入。沈括《蘇沈良方》中已用軟堅散結(jié)藥，制昆布丸用于臨床。巢元方將膈分為氣，憂，食，勞，思五噎。這些論述與食管癌臨床表現(xiàn)相似，即吞咽困難食入作吐，并有 痰 沫粘液隨吐而出。 邪氣臟腑病形篇》中載 “膈中，食飲入而還出，后沃沫 ”。 至真 40 要大論》 “飲食不下，膈噎不通，食則嘔 ”。祖國醫(yī)學(xué)文獻 中，遠在兩千年前就有關(guān)于類似食管癌癥狀的描述。國內(nèi)報道食管癌手術(shù)的五年生存率為 %,北京腫瘤醫(yī)院術(shù)前放療與手術(shù)綜合治療的五年生存率為 %,同期單純手術(shù)病人為 %,但單純放療的五年生存率僅為 9%左右。估計全世界每年大約 20 萬人死于食管。食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤死亡率中占 %,僅次于胃癌占第二位。最常見的組織類型是鱗狀細胞癌，約占 90%。 文獻溫習(xí)： 食管癌是人類常見的消化道惡性腫瘤，全世界每年約有 30 萬人死于食管癌。 中醫(yī)治療： 本科中醫(yī)治療主要針對術(shù)后、放化療（中）后病人；以及部分不愿接受或不耐受手術(shù)、放化療治療或晚期的食管癌病人。 提出目前中醫(yī)診療存在的問題及解決問題的方案。 修訂說明： 所有 病名均按《中醫(yī)病證分類與代碼》（ GB/T156571995，以下簡稱 TCD）中的病名填寫，并填寫相應(yīng)的代碼，同時在括弧內(nèi)按照《國際疾病分類》第十版（以下簡稱 ICD10）填寫西醫(yī)病名及其代碼（原則上應(yīng)標(biāo)至 4 位碼）。 此外 ， 中醫(yī)證型與實際不相吻合，在臨床實踐基礎(chǔ)上并參考相關(guān)文獻，提出修訂，并作為 2020 版方案實施 。 三、?？浦委? 西醫(yī)治療 （ 1）根據(jù)病情 ,分期選擇手術(shù)、放療、化療 ,盡可能采用綜合治療 （ 2）術(shù)后患者盡可能進行中醫(yī)藥腸內(nèi)營養(yǎng)療法 中藥治療（槐角地榆湯） 槐角 12g、 金銀花 12g、 白花蛇舌草 30g、 生薏苡仁 30g、 藤梨根30g、 土茯苓 30g、 貓人參 60g、 無花果 15g、 側(cè)柏葉 9g、 苦參 9g、生地榆 9g。舌質(zhì)淡，脈沉細。 37 方 藥：知柏地黃湯加減。 方 藥：參苓白術(shù)散加減。 方 藥：桃紅四物湯加減。 方 藥：槐角地榆湯加減。 36 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案（ 2020 年 第 1 版） 三、鎖肛痔 BNA000（直腸癌 C2020） 一、診斷要點 經(jīng) 直腸鏡 ,乙狀結(jié)腸鏡 或手術(shù)標(biāo)本取得病理學(xué)診斷依據(jù)； 盆腔 CT 檢查。 三、?？浦委? 西醫(yī)治療 根據(jù)病情 ,分期選擇手術(shù)、放療、化療 ,盡可能采用綜合治療。 氣陰兩虛 辯證要點：咳嗽痰少，或痰稀黏稠，咳聲低弱，氣短喘促神疲乏力，微惡風(fēng)寒，或有胸背部隱隱作痛，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅、少苔、脈細弱。潮熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔干黃，或光剝無苔，脈細數(shù)或數(shù)大。 方 藥：清肺消瘀湯。 方藥：桃紅四物湯加減。 （ 4）氣虛陽微：溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。 （ 2）津虧熱結(jié)：沙參麥門冬湯加減。 三、治則治法 治療原則： 1）西醫(yī)予手術(shù)、放療、化療； 33 （ 1）根據(jù)全面檢查進行分期，早期食管癌建議行根治性切除； （ 2）根據(jù)全面檢查進行分期，中晚期食管癌建議行精確放療同步 DF（ 5FU+DDP）方案化療； 2）中藥辨證施療：扶正祛邪，攻補兼施。 瘀血內(nèi)結(jié)：吞咽梗阻，胸骨后或劍突下疼痛，泛吐黏痰，面色晦黯，形體消瘦；肌膚甲錯，舌質(zhì)黯有瘀斑，苔膩，脈沉澀。 本方案解釋權(quán)歸六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 32 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案（ 2020 年第 1 版） 一、噎膈 BNA000（食管癌 ） 一、診斷要點 1． 食管脫落細胞學(xué)檢查 2． 經(jīng) 纖維食管鏡 檢查并取得 組織病理學(xué)證實 或術(shù)后 病理學(xué)證實 3． 食管 造影檢查 4． 食管 CT 檢查 二、臨床分期及辨證分型 痰氣交阻：吞咽梗阻，胸膈滿悶或疼痛，噯氣或呃逆，或嘔吐痰涎及食物，口干咽燥，大便艱澀，形體日漸消瘦，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈沉細而滑。 方案制定依據(jù) 科室在總結(jié)以往臨床實踐基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)文獻及有關(guān)專家建議，完成優(yōu)勢病種“噎膈”、“肺積”、“鎖肛痔”診療規(guī)范的梳理，制定了“六安市中醫(yī)院 優(yōu)勢病種 診療規(guī)范” 。分別派員參加安徽省中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年會與安徽省醫(yī)學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年會，參加 CSCO年會。 （孫慶明主任負責(zé)） 繼續(xù)教育： 10 月份舉辦六安市中醫(yī)繼續(xù)教育項目 “中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌新進展”繼教班。 （ 3）完成安徽省第一批 名醫(yī) 醫(yī)案整理與研究科研項目結(jié)題與《中醫(yī)臨證思辨集要》出版。 （孫慶明、張紅霞、萬玉莉負責(zé)） 對口支援： 今年對口霍邱縣馬店衛(wèi)生院，幫助開展腫瘤病人的 常規(guī) 治療。 （孫慶明主任負責(zé)、曹華軒、陶國水協(xié)助） 重點工作 ：申請引進腫瘤射頻消融設(shè)備并派員外出學(xué)習(xí)該 技術(shù) ，迎接省、國家醫(yī)院管理年專家組檢查。 （孫慶明主任負責(zé)） 29 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 2020 年工作計劃 常規(guī)工作： 依托安徽省衛(wèi)生廳“十一五”重點?？疲▽２。┙ㄔO(shè)項目為平臺，大力 加強學(xué)科建設(shè)，加強人才梯隊建設(shè)，拓展常規(guī)診療業(yè)務(wù)。 （孫慶明主任負責(zé)） 繼續(xù)教育： 12 月份舉辦《 2020 年安徽省中醫(yī)繼續(xù)教育項目》“中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌新進展”繼教班。 （孫慶明主任負責(zé)、張紅霞、曹華軒協(xié)助） 外出學(xué)習(xí)： 張紅霞同志完成在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1 年進修，7 月份安排徐斌赴中醫(yī)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進修，時間 1 年。 （ 3）申報科業(yè)務(wù)指導(dǎo)