【正文】 臨床出現(xiàn)的頻度右側(cè)結(jié)腸癌依次以腹部腫塊，腹痛及貧血最為多見(jiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌依次以便 血，腹痛及便頻最為多見(jiàn)，直腸癌。 43 1 診斷 臨床表現(xiàn) 癥狀及體征 ：大腸癌早期無(wú)明顯癥狀，有時(shí)可多年無(wú)癥狀，臨床表現(xiàn)與腫瘤的部位，大小以及腫瘤繼發(fā)變化有關(guān)。 優(yōu)化方案背景： 經(jīng)過(guò)近 200 例大腸癌病人臨床資料分析結(jié)合中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科診療規(guī)范，首先對(duì)中醫(yī)病名做修改，按照目前通行的命名方式，將“鎖肛痔”改為“腸覃”，此前擬定證型以及方藥運(yùn)用能滿(mǎn)足臨床實(shí)際需要，但主要作用還 是停留在改善放化療毒副反應(yīng)上，很少有人接受單純中藥或中成藥抗腫瘤治療。內(nèi)因?yàn)閼n(yōu)思抑郁，脾胃失和，濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，浸淫腸道，氣滯血瘀而成腫瘤。中醫(yī)對(duì)大腸癌的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)分內(nèi)外兩方面因素。傷寒 ,從世界范圍看大腸癌發(fā)病率及死亡率以丹麥、盧森堡、新西蘭等發(fā)病最高，年發(fā)病率在 20/10 萬(wàn)人口，占惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率第二位。而且直腸癌發(fā)病下降，結(jié)腸癌漸增。其中以結(jié)腸癌增多更明顯。 中醫(yī)治療： 本科中醫(yī)治療主要針對(duì)術(shù)后、放化療（中）后病人。優(yōu)化主訴疼痛分級(jí)法（ VRS），擬訂符合中醫(yī)理論精髓與臨床實(shí)際的癌性疼痛外治療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)與癌性疼痛外治質(zhì)量控制系統(tǒng)。 發(fā)掘歷代中醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)“痛癥”病因病機(jī)，治則治法論述；整合現(xiàn)代學(xué)者相關(guān)研究，結(jié)合大樣本、多中心臨床、實(shí)驗(yàn)研究，探討癌性疼痛病因病機(jī)，外治機(jī)理，驗(yàn)證、篩選有效外治鎮(zhèn)痛單味藥或復(fù)方制劑，構(gòu)件癌性疼痛中醫(yī)病證體系。 解決思路 ： 加大中醫(yī)中藥治療肺癌作用的宣傳，提高廣大醫(yī)務(wù)人員，尤其是西醫(yī)腫瘤專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員對(duì)中醫(yī)中藥的認(rèn)識(shí)必須提高。但具體理論依據(jù)與臨證用藥，存在較大差異，并缺少有力的理論系統(tǒng)。例如有的人只有在晚期腫瘤患者西醫(yī)治療束手無(wú)策時(shí)，才會(huì)想到中醫(yī)中藥。兼有咯血、或痰中帶有血絲，肺絡(luò)損傷者，酌加阿膠 10g，烊化兌入。責(zé)之病因，乃由肺腎陰虛而作?；颊叨嘁?jiàn)于，胸骨柄后燒灼感，或痰粘稠帶有血絲，或咯血，血色鮮紅，兩顴泛紅，口干喜飲，夜寐不安，亂夢(mèng)紛紜。有條件者可加冬蟲(chóng)夏草。原方加四君 子湯重用茯苓、白術(shù)（ 2030g）。診脈弱無(wú)力，舌苔薄白或白膩、或膩而微黃。兩因相合，而致脾肺兩虛?；颊哳净挤蜗导不?，病魔折騰，肺氣受損；子病累母。脾與肺在五行學(xué)說(shuō)中，屬于相生關(guān)系。在原方基礎(chǔ)上加紫丹參、田三七（研末沖服）各 10g，倘若出現(xiàn)咯血等，加仙鶴草 1530g，益母草 1530g。 責(zé)之病因，乃由氣血瘀阻而發(fā)?；颊叨嘁?jiàn)，面色灰暗、咳嗽、咯血、胸悶、胸痛，肢體肌膚甲錯(cuò)，甲床曾晦暗或藍(lán)紫色。若肺熱壅盛較著，出現(xiàn)大熱、大喘、大渴等，可根據(jù)癥候情況與黃芩、瓜蔞皮、垂盆草等同用。治宜加大清熱化痰力度。癥見(jiàn)咳嗽、咳痰、痰多黃稠，咯之成塊，或不易咯出，脈見(jiàn)滑象，或滑數(shù)，或兼有弦象，舌苔厚膩，黃或老黃，舌質(zhì)淡紅或紅，多伴有口苦、口干，胸悶、氣促，納谷不磬，小溲偏黃等。 分型論治 在臨床上分“痰熱內(nèi)蘊(yùn)”、“痰瘀阻絡(luò)”、“脾肺兩虛”、“肺腎陰虛”四個(gè)證候類(lèi)型加以辨證論治。目前我科具體治療，在國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張炳秀教授“加味清肺消瘀湯”基礎(chǔ)上辨證論治并將重點(diǎn)放在解決患者主要不適主訴上以及減輕放化療毒副作用上。 根據(jù)近 100 例肺癌病人臨床觀察，以及前期方案診療療效評(píng)價(jià) ，原有方案分型較繁瑣，臨床中許多分型存在爭(zhēng)議，不利于規(guī)范化操作。 39 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢(shì)病種診療方案評(píng)價(jià)與優(yōu)化 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢(shì)病種 2020 年版診療方案 二、 肺積 BNA000 （肺癌 ） 病名： 肺癌 診斷： 參照 2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)制定的《 2020 年 NCCN 肺癌臨床診療指南（中國(guó)版）》進(jìn)行診斷。總之，要把目前有確切療效的診療更完善，比如改善中藥劑型等，這樣讓患者服用藥物更方便，更容易接受中醫(yī)藥治療。 解決思路 ： 合理定位，目前中醫(yī)藥治療食管癌仍是處于附屬地位，主要針對(duì)手術(shù)、放化療后病人，重在解決相關(guān)毒副反應(yīng)。 中醫(yī)治療難點(diǎn) 分析 38 單純依靠中醫(yī)藥治療食管癌還沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其次如何在食管癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮作用，發(fā)揮何種作用仍未明確。舌淡苔薄，脈弱。 氣血雙虧 ：噎塞梗阻日重，食水難下。舌質(zhì)紅 ,舌苔凈 ,脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。 熱毒傷陰 ：進(jìn)食梗噎不下，咽喉干痛。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀。 瘀毒內(nèi)阻 ：進(jìn)食梗塞，胸背刺痛。舌淡，舌體胖，舌苔白厚 膩，脈滑。 溫膽湯加減。胸悶口苦，兩脅脹痛，頭痛目眩，煩躁失眠。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀體征及輔助檢查明確診斷。 食管外壓改變：某些疾病如肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱膈腫 瘤，縱膈淋巴結(jié)炎等可以壓迫食管造成部分或嚴(yán)重狹窄，產(chǎn)生嚴(yán)重吞咽困難有時(shí)誤診為食管癌。 食管平滑肌瘤：典型病例吞咽困難癥狀輕進(jìn)展慢， X 線見(jiàn)突向管腔的光滑圓形或“生姜樣 ”壁在性充盈缺損表面粘膜展平呈涂抹癥，但無(wú)潰瘍，局部管腔擴(kuò)張正常。 食管裂孔疝并發(fā)返流性食管炎：有長(zhǎng)期吞咽疼痛，反酸燒心等癥狀。 鑒別診斷 食管結(jié)核：食管結(jié)核比較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多有進(jìn)食發(fā)噎史，平均年齡小于食管癌。其中鱗狀細(xì)胞癌占絕大多數(shù)，占 90%以上。晚期食管癌 分為髓質(zhì)型，覃傘型、潰瘍型、縮窄型，以髓質(zhì)型多見(jiàn)約占 60%。 內(nèi)鏡超聲波檢查：可了解腫瘤管壁和腔內(nèi)情況，有助與臨床分期，對(duì)手術(shù)的估計(jì)， 36 術(shù)后復(fù)發(fā)和療效評(píng)定。病人痛苦較少可直接觀查腫瘤的局部情況，并可同時(shí)做細(xì)胞學(xué)涂片和咬取活檢做病理學(xué)檢查。方法簡(jiǎn)單，病人痛苦小，準(zhǔn)確率較高，是門(mén)診檢查和大規(guī)模普查的重要檢查方法，并可查出 X 線陰性的早期癌。主要觀察腫瘤大小，管腔狹窄程度，粘膜改變，充盈缺損，潰瘍外穿傾向和穿孔情況。 體征 早期無(wú)明顯異常，中晚期出現(xiàn)形體瘦弱，進(jìn)食困難，精神衰憊，部分晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 1 診斷 臨 床表現(xiàn) 癥狀 早期癥狀：吞咽時(shí)胸骨后出現(xiàn)燒灼感，或針刺樣輕微疼痛，進(jìn)食時(shí)有食物停滯感；輕度梗噎感，少見(jiàn)的還有胸骨后悶漲，咽部干燥發(fā)緊等。 方案修訂背景： 六安地區(qū)為食管癌高發(fā)地區(qū)，通過(guò) 3 年近 500 例食管癌病人的臨床觀察，以及前期診療方案的療效評(píng)價(jià)，所原來(lái)確立的證型“痰氣交阻證”“津虧熱結(jié)證”、“瘀血內(nèi)結(jié)證”、“氣虛陽(yáng)微證”不太符合臨床實(shí)際證型，尤其是“氣虛陽(yáng)微證”幾乎未能見(jiàn)到，故而不能滿(mǎn)足臨床需要。噎膈分別與食管癌，賁門(mén)癌癥狀極其相似。明代《奇效良方》中治療本病的藥物如急性子透 35 骨草、威靈仙、牡 蠣等迄今仍在應(yīng)用。具體描述了食噎和氣噎的癥狀。漢代張仲景就有治療反胃嘔吐的大半夏湯，噫氣不除的旋復(fù)代赭湯。等。《靈樞 如早在素問(wèn)陰陽(yáng)別論中即有 “三陽(yáng)結(jié)謂之膈 ”，《素問(wèn) 中醫(yī)認(rèn)為食管病屬噎膈一證。目前，食管癌仍以手術(shù)和放療為主，由于術(shù)前放化療等綜合治療的開(kāi)展，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，提高了手術(shù)切除率。在世界其他地區(qū)如烏拉圭、法國(guó)、波多黎各和智利等發(fā)病也較高。近 20 年來(lái)，美國(guó)和一些西方國(guó)家的食管腺癌的發(fā)病率 有明顯提高。我國(guó)是高發(fā)國(guó)家，據(jù)估計(jì)世界上一半以上的食管癌患者是中國(guó)人。 目前我科具體治療， 在國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張炳秀教授“通膈一號(hào)”、“通膈二號(hào)”基礎(chǔ)上辨證論治。 34 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢(shì)病種診療方案評(píng)價(jià)與優(yōu)化 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢(shì)病種 2020 年版診療方案 一、 噎膈 BNA000（食管癌 ） 病名： 食管癌 診斷： 參照 2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫 瘤學(xué)分會(huì)制定的 《 2020 年 NCCN 食管癌臨床診療指南（中國(guó)版）》 進(jìn)行診斷。 診療方案的制定重在符合臨床實(shí)際，且全面系統(tǒng)。 同時(shí) ， 根據(jù)臨床實(shí)際再修訂完善，以期更符合臨床實(shí)際，能解決實(shí)際問(wèn)題，對(duì)存在的問(wèn)題在“修訂方案背景”中體現(xiàn)。 33 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 2020 年優(yōu)勢(shì)病種診療方案運(yùn)用總結(jié) 經(jīng)過(guò) 1 年的 臨床 實(shí)踐運(yùn)作并結(jié)合大樣本病例觀察，認(rèn)為 2020 版診療方案存在一定問(wèn)題，主要是西醫(yī)診斷與目前通行腫瘤臨床指南不相吻合 。 方 藥：補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減。 氣血兩虛 辯證要點(diǎn)：氣短乏力，便溏，面色蒼白，脫肛。 肝腎陰虛 辯證要點(diǎn)：五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，口苦舌干，腰酸腿軟，便秘，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦。 脾腎陽(yáng)虛 辯證要點(diǎn)：肢冷便溏，少氣無(wú)力， 腹痛，五更瀉，舌苔白，脈細(xì)弱。 氣滯血瘀 辯證要點(diǎn)：胸悶不舒，腹脹腹痛，或痛有定處，或腹部觸及腫塊，結(jié)節(jié)，便血紫黯，舌質(zhì)黯，有瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。 二、辯證施治 濕熱蘊(yùn)結(jié) 辯證要點(diǎn)：腹痛偶作，下痢赤白，里急后重，下迫灼熱，大便黏滯惡臭，或發(fā)熱寒戰(zhàn)，胸悶口喝，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 中藥治療（清肺消瘀湯） 綿黃芪 15g，生薏苡仁、敗醬草、魚(yú)腥草（后下）各 30g，淮山藥 12g，荊三棱、蓬莪術(shù)、制半夏、廣陳皮、玉桔梗各 10g。 方 藥：人參養(yǎng)榮湯。 方 藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。 陰虛毒熱 辯證要點(diǎn)：咳嗽無(wú)痰或痰少而黏，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸痛氣急、心煩少寐。 痰淤蘊(yùn)結(jié) 辯證要點(diǎn)：咳嗽，咳痰，痰白黏稠，或黃黏痰，伴氣喘，胸悶胸痛，舌質(zhì)黯紅或紫黯，苔白膩或黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。 2）固定成方配合西藥治療： 在西醫(yī)予手術(shù)、放療、化療基礎(chǔ)上，服用本科室專(zhuān)科制劑清咽湯 清咽湯處方： 潤(rùn)玄參 12g、玉桔梗 12g、濟(jì)銀花 12g，杭麥冬 10g，胖大海 3枚，生甘草 6g 通膈一號(hào)：白術(shù) 20 g、茯苓 15 g、黨參 10 g、薏苡仁 30 g、生半夏 10 g、威靈仙 30 g、陳皮 10 g、藤梨根 30 g、烏骨藤 30 g、山慈菇 15 g、砂仁 10 g、石見(jiàn)穿 30 g 通膈二號(hào)：桃仁 10 g、紅花 6 g、生地 10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、赤芍10 g、丹參 20 g、水蛭 6 g、藤梨根 30 g、烏骨藤 30 g、山慈菇 15 g、砂仁 10 g、石見(jiàn)穿 30 g 29 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢(shì)病種診療方案（ 2020 年第 1 版） 二、肺積 BNA000（肺癌 ） 一、診斷要點(diǎn) 取得痰脫落 細(xì)胞學(xué)檢查 結(jié)果 經(jīng) 支氣管鏡 , 縱隔鏡 , 經(jīng)皮穿刺肺活組織 , 轉(zhuǎn)移病灶活組織 或 剖胸探查術(shù) 取得病理學(xué)診斷依據(jù) . 胸部 CT 檢查 二、辯證施治 氣滯血瘀： 辯證要點(diǎn)：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血黯紅，便秘口干，口唇紫黯，舌黯紅或紫黯，有瘀斑、瘀點(diǎn)、瘀條等，舌苔薄，脈細(xì)澀或弦細(xì)。 （ 3）瘀血內(nèi)結(jié)：通膈二號(hào)。 治療方法 ： 1）分型辨證治療 （ 1）痰氣交阻：通膈一號(hào)。 氣虛陽(yáng)微：吞咽梗阻，飲食不下，面色蒼白，精神疲憊，形寒氣短，泛吐涎沫，面浮足腫，腹脹，舌淡苔白，脈細(xì)弱。 津虧熱結(jié)：吞咽梗澀而痛，固體食物難入，湯水可下，日漸消瘦，口干咽燥，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)紅干 ，或帶裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。 方案運(yùn)用說(shuō)明 本方案為六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢(shì)病種診療方案之初稿，由于學(xué)術(shù)水平有限，可能存在不足之初，希望各位專(zhuān)家提出寶貴意見(jiàn)，以期 在臨床實(shí)踐中予以逐步修訂完善。 （孫慶明主任負(fù)責(zé)、張紅霞副主任、吳德振科秘書(shū)協(xié)助） 26 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科優(yōu)勢(shì)病種 2020 年第 1 版診療方案 方案 制定說(shuō)明 六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科于 2020 年 11 月被確立為安徽省衛(wèi)生廳“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┙ㄔO(shè)項(xiàng)目 —— 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專(zhuān)病， 根據(jù)申報(bào)計(jì)劃書(shū)專(zhuān)病建設(shè)目標(biāo)，特制訂本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案。同時(shí)舉辦“六安市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)”第二屆學(xué)術(shù)年會(huì)。 （孫慶明主任負(fù)責(zé)、陶國(guó)水 協(xié)助） 外出學(xué)習(xí)： 派岳玉仁同志赴中山醫(yī)科大學(xué)進(jìn)修，曹華軒同志赴江陰學(xué)習(xí)膏方制作工藝。 （孫慶明主任負(fù)責(zé)） 科研項(xiàng)目： (1)完成六安市科委立項(xiàng)課題“丹參注射液配合‘解毒養(yǎng)陰方’ 治療急性放射性肺炎的臨床研究”的結(jié)題與成果申報(bào)； （ 2）完成“ 中西醫(yī) 結(jié)合 經(jīng) PCS 肝動(dòng)脈持續(xù)灌注 治療 消化系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性肝癌”科研成果申報(bào)前期材料準(zhǔn)備。 （孫慶明主任負(fù)責(zé)、張紅霞副主任、吳德振科秘書(shū)協(xié)助） 質(zhì)量管理： （ 1）、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)藥各項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；專(zhuān)科、專(zhuān)病診療規(guī)范；護(hù)理診療規(guī)范；（ 2）、嚴(yán)格“三新技術(shù)”準(zhǔn)入制度；（ 3）、嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度、院內(nèi)外會(huì)診制度、 轉(zhuǎn)診制度、疑難病院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診制度、死亡病例討論制度，等各項(xiàng)核心制度。開(kāi)展優(yōu)勢(shì)病種肺積、噎膈、腸蕈的診療方案的優(yōu)化后總結(jié)，重點(diǎn)加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的診療方案梳理與臨床研究總結(jié)。同時(shí)舉辦“六安市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)”成立大 23 會(huì)。同時(shí)聯(lián)系岳玉仁同志赴中山醫(yī)科大學(xué)進(jìn)修事宜。 （ 4）完成 《中醫(yī)臨證思辨集要》 初稿，送相關(guān)專(zhuān)家審稿，修 改。 （孫慶明主任負(fù)責(zé)） 科研項(xiàng)目： (1)繼續(xù)開(kāi)展六安市科委立項(xiàng)課題“丹參注射液配合解毒養(yǎng)陰方 治療急性放射性肺炎的臨床研究”的后期療效評(píng)價(jià)； （ 2）完成“中西醫(yī) 結(jié)合