重癥心力衰竭診治新進(jìn)展與急診救治對策(參考版)
2025-07-25 23:30本頁面
【正文】 靜脈給予袢利尿劑有強(qiáng)大而快速的利尿作用，在 AHF患者應(yīng)首選應(yīng)用 2022ESC Class I， level B 正性肌力藥 ? 適應(yīng)證 ?用于周圍循環(huán)血液灌注不足 (低血壓、腎功能不全 ),不論有無淤血或肺水腫，雖已應(yīng)用最佳劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑，但效果不佳的患者 CLASS Ⅱ a， Level C ?潛在危險是增加了氧需求量和鈣負(fù)荷，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用 ?心動過速所致的心力衰竭，如 β受體阻滯劑不能滿意控制快速房顫 ?在 AHF病程中 ,嚴(yán)格控制心室率能改善心力衰竭的癥狀 正性肌力藥 長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現(xiàn)有或曾有 HF癥狀且LVEF 降低的患者，除非將其作為一種姑息療法用于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療情況下病情仍不穩(wěn)定的終末期心衰患者 CLASS Ⅲ ， Level C 對于存在重度心臟收縮功能不全、 低血壓及低心輸出量的患者 ——無論有無充血性表現(xiàn)， 可靜脈使用正性肌力藥物 （如多巴胺、 多巴酚丁胺或米力農(nóng)） ， 以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官的功能。增加到 200μg/min 12小時左右尿量 由 10ml/h增加 至 150ml/h 一周內(nèi)浮腫逐漸消退 血漿肌酐降至 175umol/L 臨床癥狀改善 利尿劑 臨床應(yīng)用： ① 利尿劑用于體循環(huán)容量負(fù)荷過重的 AHF患者 ② 給予負(fù)荷量后持續(xù)靜脈滴注比單一彈丸式給藥更有效 ③ 噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，與單一藥物大劑量相比，小劑量聯(lián)合應(yīng)用更有效，而且副作用更小。從 50μg/min 開始輸注，無需給予負(fù)荷量。 病例 2 病例 2 ? 胸片：左肺野透亮度減低，右側(cè)水平裂增厚，雙肺陳舊性病變，心影增大，建議超聲檢查除外心包積液。心音低鈍，心率 90次 /分，心律絕對不齊；心尖部及劍下可及 3/6 級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)可及舒張期雜音 ?腹軟，右上腹壓痛、無反跳痛； 肝：肋下 6cm,劍突下 8cm；脾：未觸及，移動性濁音（ +），腸鳴音正常；雙下肢水腫（ +++） ?輔助檢查 ?生化常規(guī)： ALT60U/L， AST80U/L， ，白蛋白 22g/L， Cr285umol/L， ， , ， BNP35000pg/ml， ?血常規(guī)： 109/L,%,％， 1012/L,HGB99g/L， PLT385 109/L。 ? 既往史：心房顫動 20年 ,未系統(tǒng)治療 ,大量飲酒，否認(rèn)糖尿病等病史。 ? 現(xiàn)病史： 20年前于勞累時發(fā)作胸悶、憋氣，未系統(tǒng)診治。 ? 血?dú)夥治?PaO2 83mmHg， PaCO2 35mmHg， SaO2 98%及電解質(zhì)正常 24h療效 病例 2 ? 患者蔣某，男， 68歲，退休。 治療 血管擴(kuò)張 劑 利尿劑 給氧 嗎啡 NIPPV模式 保持血氧飽和度在正常范圍內(nèi) (95%98%)是重要的，這可使組織的氧供和氧合作用達(dá)到最大化 減輕急性心衰患者呼吸困難等癥狀， 并可加強(qiáng)合并應(yīng)用無創(chuàng)通氣的效果 呋噻米 20mg40mg靜脈 ,癥狀改善后小劑量口服， 螺內(nèi)酯聯(lián)合治療 ,監(jiān)測電解質(zhì) 硝普鈉 50mg加入 NS50ml中泵入，初始劑量為 ,每5min增加 510μg，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量 50μg100μg/min，滴注小劑量多巴胺 20mg與 50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，用 23天。 ?不良反應(yīng) ? 低血壓狀態(tài)。 ? 小劑量開始，持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量 。 ? 嚴(yán)重肝腎功能障礙 者。 ?禁忌癥 ? 低血容量未糾正前 。 ? 慢性心衰急性惡化時 。 ? 主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的 HF。 ?注意低血壓、心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯或二氧化碳潴留 血管擴(kuò)張劑 2022ACC/AHA CLASS Ⅱ a， Level C 2022ESC 2022中國 建議在無（低血壓癥狀、收縮壓 90mmHg或 嚴(yán)重阻塞性瓣膜?。┑?AHF患者早期應(yīng)用 降低收縮壓，減少左、右心室充盈壓力和全身血管阻力， 改善呼吸困難癥狀，具有血壓增高者首選硝普鈉，不伴有血壓 增高者推薦硝酸酯類，對于心率明顯增快的患者可使用烏拉地爾。 ?監(jiān)測呼吸。 ?嗎啡可引起靜脈舒張和緩和的動脈擴(kuò)張并降低心率。 ?床旁胸片提示肺水腫，右側(cè)肋膈角不清，胸腔積液可能性大，心影增大。 ? 急性病容，被動體位，喘息狀態(tài) ? 雙肺滿布哮鳴音及中水泡音 ? 心界向左下偏大，心音低鈍，心率 132次 /分 ,心尖部可聞第三心音奔馬律及收縮期雜音 ? 腹軟，肝脾未觸及 ? 雙下肢水腫（ +） 病例 1 ?輔助檢查： ? 心肌酶 ()、 TnT ， ? PaO2 ， PaCO2 ， SaO2 % BNP1375pg/ml ? ECG:V1V6 STT壓低 T波倒置。高血壓病史 8年，血壓最高 190/80mmHg，未規(guī)律服藥。我院急診就診。 ? 現(xiàn)病史：患者于 10年因過度勞累出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，曾于我院行冠脈 CT提
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1