病歷書寫與教學(xué)查房中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院消化科李巖(參考版)
2025-07-23 03:35本頁面
【正文】 ?主查者對病人的診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行分析，提出系統(tǒng)的依據(jù)。 ?主查醫(yī)生對患者詢問，對實(shí)習(xí)醫(yī)生的報(bào)告進(jìn)行補(bǔ)充，示范查體并糾正實(shí)習(xí)醫(yī)生查體錯(cuò)誤。 教學(xué)查房內(nèi)容 ?主查教師就查房內(nèi)容要做好充分的準(zhǔn)備，即預(yù)先熟悉病人及病歷、有關(guān)被查患者疾病的理論知識，包括國內(nèi)外現(xiàn)狀、進(jìn)展） ?提前通知經(jīng)治實(shí)習(xí)醫(yī)生做好準(zhǔn)備 ?查房時(shí)位置：主查者站在患者右側(cè)，經(jīng)治實(shí)習(xí)醫(yī)生站在左側(cè)。參加人發(fā)言記錄（重點(diǎn)為診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)國內(nèi)外對該病在診治上的方法。應(yīng)由?？浦魅沃鞒郑瑑?nèi)容主要包括：討論時(shí)間，地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。 出院小結(jié) ◆ 姓名、性別、年齡、病歷號、入院及出院日期、入院及出院診斷、住院天數(shù)。與臨床診斷不符時(shí)，須詳細(xì)記錄。 、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。 手術(shù)記錄 由術(shù)者或第一助手使用 “ 手術(shù)記錄 ” 用紙書寫，于術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括： ：手術(shù)日期、起止時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項(xiàng)目。 、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書。 、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。 （按發(fā)言先后順序詳細(xì)記載）。 、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。 接收記錄： １．轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時(shí)內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”， ２．內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問診和體檢結(jié)果，今后的診療計(jì)劃。 會診記錄 （ 一人 ） ：由會診醫(yī)生書寫會診記錄 ， 標(biāo)明會診科室 ， 如 “ 消化內(nèi)科會診 ” ；會診內(nèi)容包 、 括簡要病史 、 體征 、有關(guān)輔助檢查資料 、 初步診斷和處理意見并分項(xiàng)逐條書寫；會診醫(yī)生簽名 、 蓋章 。 病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項(xiàng)。 交班小結(jié)和接班記錄 ：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書寫） ：于交班之前完成，接班記錄：接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。上級醫(yī)師意見及執(zhí)
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