病歷書寫與教學(xué)查房中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院消化科李巖-wenkub.com
2025-07-17 03:35 本頁(yè)面
【正文】 ?主查醫(yī)生針對(duì)被查患者向?qū)嵙?xí)醫(yī)生提問(wèn)，并根據(jù)回答給予詳細(xì)講解。主持人總結(jié) 教學(xué)查房 教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的必須環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)學(xué)生是否順利步入臨床有著重要的意義。 ◆ 入院及出院時(shí)情況：主要病史、陽(yáng)性體征、有診斷意義的檢查結(jié)果 ◆ 住院期間診治經(jīng)過(guò)，出院時(shí)情況（癥狀、體征） ◆ 出院后醫(yī)囑 死亡病例討論記錄 一般于死亡 1周后進(jìn)行。腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。 、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。 。 術(shù)前討論記錄 （姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院病歷號(hào)）。 歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上．再次詢問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明，避免過(guò)多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。 ：出院前應(yīng)寫最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等）。 。 （主任，主治醫(yī)）查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。 意義。 ６）初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。 ２）現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。 初步診斷： (A1) 治療原則 : ,補(bǔ)液 ,止血。3小時(shí)前自覺胃部不適 ， 頭暈 ， 繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約 1000毫升 ， 來(lái)我院就診 。 ?家族史： 詢問(wèn)有無(wú)家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，（包括雙親兩系家族親屬及配偶） 體格檢查 要以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查并記錄，對(duì)陽(yáng)性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細(xì)重點(diǎn)記錄。 ?病程中的一般情況。 ?主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 程度。 此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。 現(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。文詞要簡(jiǎn)練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的簡(jiǎn)化字或簡(jiǎn)用語(yǔ)及非通用的外文略字。病歷書寫與教學(xué)查房 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床 學(xué)院消化
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