病歷書寫與教學(xué)查房中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院消化科李巖(已改無錯字)
2022-08-17 03:35:33 本頁面
【正文】 院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級醫(yī)師修改補(bǔ)充后蓋章。 。 ：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項。 ：時間；病情變化；搶救措施；用藥名稱、劑量及效果。上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。 ：出院前應(yīng)寫最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等）。 交班小結(jié)和接班記錄 ：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時書寫） ：于交班之前完成，接班記錄：接班后 24小時內(nèi)完成。 ，接班記錄緊接交班小結(jié) 書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明 “ 交班小結(jié) ” 或 “ 接班記錄 ” 。 病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進(jìn)行而尚未能及時施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項。 歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上．再次詢問病史和體格檢查，力求簡明，避免過多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計劃和注意事項。 會診記錄 （ 一人 ） ：由會診醫(yī)生書寫會診記錄 ， 標(biāo)明會診科室 ， 如 “ 消化內(nèi)科會診 ” ；會診內(nèi)容包 、 括簡要病史 、 體征 、有關(guān)輔助檢查資料 、 初步診斷和處理意見并分項逐條書寫；會診醫(yī)生簽名 、 蓋章 。 ：由經(jīng)治醫(yī)生書寫 ， 在橫行適中位置標(biāo)明 “ 會診記錄 ” ， 標(biāo)明日期 、 時間；參加人員 ， 會診醫(yī)師對病史及體征的補(bǔ)充和診治意見 （ 按發(fā)言順序記錄 ） 轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄 轉(zhuǎn)科小結(jié)： １．經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”， ２．內(nèi)容包括一般項目（姓名、性別、年齡）、病歷摘要，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會診意見，并經(jīng)上級醫(yī)師審閱蓋章。 接收記錄： １．轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”， ２．內(nèi)容包括一般項目（姓名、性別、年齡）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問診和體檢結(jié)果，今后的診療計劃。 術(shù)前討論記錄 （姓名、性別、年齡、床號、住院病歷號）。 、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。 。 （按發(fā)言先后順序詳細(xì)記載）。 。 、麻醉方式及手術(shù)時間。
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