【正文】 中度（III級(jí)）：出現(xiàn)腹水。[臨床表現(xiàn)] 卵巢增大，血管通透性增加導(dǎo)致體液外滲至第三腔隙，形成胸水、腹水，甚至心包積液，從而引起呼吸困難、腹脹、惡心等，嚴(yán)重者可全身水腫，繼而引起血容量減少、血液濃縮、低血容量性休克、肝腎功能衰竭、血栓形成等，可危及生命。 2．膽囊疾病 膽囊結(jié)石癥的發(fā)生可能增加，但尚未確定。宮頸和外陰：尚無(wú)確切證據(jù)說(shuō)明性激素與宮頸鱗癌及外陰癌發(fā)生有關(guān)。2．長(zhǎng)期HRT的副作用（1） 與性激素有關(guān)的腫瘤① 婦科腫瘤子宮內(nèi)膜：長(zhǎng)期ERT可引起子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)而發(fā)展為癌，但并非所有子宮內(nèi)膜癌都與雌激素有關(guān)，在隨診中對(duì)非雌激素依賴的子宮內(nèi)膜癌應(yīng)有所警惕。、孕、雄激素：也適用于有完整子宮，并需加用雄激素者。此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案，周期性即每月停用藥46天，適用于年齡較輕、絕經(jīng)早期或愿意有周期性出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案適用于年齡較長(zhǎng)或不愿意有周期性出血的婦女。前者在雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素1014天。、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。③　雌三醇④　結(jié)合的馬雌激素倍美力（2）合成雌激素①　己烯雌酚②　乙炔雌二醇③　乙炔雌二醇三甲醚④　乙炔雌三醇環(huán)戊醚（尼爾雌醇，維尼安）2．孕激素(1)天然孕激素孕酮（黃體酮） (2)合成孕激素醋甲孕酮（安宮黃體酮）、醋酸環(huán)丙孕酮、醋酸甲地孕酮（婦寧）、炔諾酮（婦康）和左旋18甲炔諾酮 3．雄激素(1)天然雄激素睪酮、雄烯二酮、雙氫睪酮、去氫表雄酮(2)合成雄激素甲基睪酮片[方案]：使用于已切除子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的情況。有上述情況者使用HRT時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膭┬?、劑量和用藥途徑?0．有乳腺癌家族史。8．癲癇。6．糖尿病。4．血栓栓塞病史。2．子宮內(nèi)膜異位癥，子宮肌瘤。7．鐮狀紅細(xì)胞貧血癥。5．紅斑狼瘡。3．嚴(yán)重的肝、腎功能障礙。[禁忌癥]1．原因不明的陰道出血。2．有骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。② 克齡蒙：1片 Gn 連用21d。雌激素治療：嚴(yán)格指征，最小有效劑量，配合孕激素合用，定期隨訪觀察。 VitB1，1020mg，tid，po。[治療] 一般治療，加強(qiáng)更年期保健、心理咨詢。 。嚴(yán)重者不能控制自己的情緒，哭笑無(wú)常。 、潮熱、出汗，常伴有頭暈、耳鳴、頭痛、頭部壓迫感、血壓波動(dòng)、假性心絞痛、關(guān)節(jié)痛、面部及雙下肢浮腫。 圍絕經(jīng)期綜合征圍絕經(jīng)期綜合征：從接近絕經(jīng)出現(xiàn)至絕經(jīng)后一年表現(xiàn)的不同程度的內(nèi)分泌、軀體和心理方面變化。 或：婦寧片4mg，qd，po10d。 藥物治療： ①　情緒激動(dòng)者給予鎮(zhèn)靜劑； ②　水腫者可給予小量利尿劑。[ 鑒別診斷] 須與輕度精神病及心、肝、腎等疾病引起的浮腫作鑒別。 經(jīng)前23天出現(xiàn)體重增加，浮腫。[診斷要點(diǎn)] 乏力、抑制、乳房脹痛、下腹痛、便秘。 消炎痛25mg，tid，po。 前列腺素合成酶抑制劑： 月經(jīng)期給予：甲滅酸500mg，tid，po。 排除子宮內(nèi)膜異位癥：檢查抗子宮內(nèi)膜抗體。 原發(fā)性痛經(jīng)月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，程度較重以至影響生活和工作但不伴生殖器病變者稱原發(fā)性痛經(jīng)[診斷要點(diǎn)] 月經(jīng)期痙攣性下腹痛：可向背部及大腿部放射，伴有惡心、嘔吐、冒汗等。內(nèi)科解決并發(fā)癥。容易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征。 ③　人工周期。 [治療] 藥物治療： ①　氟底酚胺：適用于E2水平正常，卵泡發(fā)育，甲狀腺功能正常，但垂體促性腺功能不足者；月經(jīng)第五天開始，50mg，qd，po5d，連用三個(gè)周期。 腹腔鏡檢查及卵巢活撿。 雙側(cè)卵巢囊性增大。多囊卵巢綜合征[診斷要點(diǎn)] 月經(jīng)異常：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過(guò)少或月經(jīng)過(guò)多。 基礎(chǔ)體溫雙相。 月經(jīng)中期少量陰道出血。 人工周期。 基礎(chǔ)體溫雙相，但下降緩慢，月經(jīng)第56天子宮內(nèi)膜仍可見分泌期內(nèi)膜、出血壞死組織和新增生的內(nèi)膜混雜共存。 經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多。 HCG：基礎(chǔ)體溫上升后第三天，HCG 1000IU2000IU，qd，im5d。 [治療] 替代療法：月經(jīng)前812天，黃體酮10mg，qd，im5d。 婦科檢查，無(wú)明顯異常。 （二)黃體功能不全[診斷要點(diǎn)] 育齡期女性。 [治療] 雄激素：＜300mg/月。 基礎(chǔ)體溫雙相型，陰道脫落細(xì)胞檢查，提示雌激素偏高，子宮內(nèi)膜有分泌期改變。 排卵型功能失調(diào)性子宮出血(一)排卵型月經(jīng)過(guò)多[診斷要點(diǎn)] 育齡期女性。(月經(jīng)第20天開始服)促進(jìn)排卵： ①　氯底酚胺：于月經(jīng)第五天開始：50mg，qd，po5d。調(diào)整周期：①　出血第五天：已烯雌酚1mg，qd，po20d，最后5天加黃體酮10mg， qd，im5d。 丙酸睪丸酮25mg，im，qd3d。 ④　孕雌激素聯(lián)合應(yīng)用： 復(fù)方黃體酮注射液（苯甲酸雌二醇2mg，黃體酮20mg）im，qd3d。 ③　孕激素：黃體酮10mg，im，qd5d。 ①　全面診斷性刮宮及送病理：病程長(zhǎng)的更年期患者首先考慮。[治療] 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，改善全身情況。必要時(shí)檢測(cè)FSH、LH、EP水平。 ③　陰道脫落細(xì)胞涂片無(wú)排卵的周期性變化。 輔助檢查： ①　診斷性刮宮：子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為增生期宮內(nèi)膜，萎縮型宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜囊腺型增生過(guò)長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)。經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少。 多發(fā)于青春期及更年期女性。 要求生育同垂體性閉經(jīng)。[治療要點(diǎn)] 增強(qiáng)體質(zhì)。（四）丘腦下部性閉經(jīng)[診斷要點(diǎn)] 有精神創(chuàng)傷史，環(huán)境劇變史，精神性厭食、體重下降等。 ②　腫瘤直徑＞1cm者，可選擇手術(shù)切除加放射，藥物等綜合治療。 ④　CT檢查或蝶鞍X線照片可確診。 ②　有頭痛、視力下降或視野異常。 ②　有生育要求可用脈沖式GnRH注射，絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)加絨毛促性腺激素予以促排卵治療。 ③　或繼發(fā)甲狀腺、腎上腺功能減退癥狀，T3TTSH、17羥、17酮降低。 席漢氏綜合征 [診斷要點(diǎn)] ①　有自然流產(chǎn)，人工流產(chǎn)及產(chǎn)后大流血病史。 ③　不要求生育者可行人工周期。 ①　人工周期。[處理要點(diǎn)]可定期復(fù)查L(zhǎng)H、FSH及E2濃度，少數(shù)患者有自然好轉(zhuǎn)的可能。③　腹腔鏡檢查卵巢呈萎縮狀，卵巢活檢卵泡可見亦可無(wú)。②　既往可有化療、放療，卵巢腫瘤、腮腺炎和盆腔手術(shù)史。 ②　46xy個(gè)體應(yīng)剖腹探查切除雙側(cè)性腺。④　染色體核型為46xy或46xx。②　身材修長(zhǎng)，指距大于身高，無(wú)軀體畸形。②　青春期若骨齡少于實(shí)際年齡者可肌注苯丙酸諾龍25mg，每?jī)芍芤淮喂?6個(gè)月觀察身高增長(zhǎng)情況。④　染色體核型為45xo/46xy或46xy，結(jié)構(gòu)異常。②　一向個(gè)子矮小，如頸蹼、腭骨、發(fā)際低、肘外翻、心血管畸形等。 若子宮內(nèi)膜被破壞嚴(yán)重則無(wú)特殊處理。[治療] 有內(nèi)膜結(jié)核應(yīng)抗結(jié)核治療。 孕激素及雌激素試驗(yàn)陰性。 可有結(jié)核，多次或過(guò)度刮宮，以及嚴(yán)重產(chǎn)褥感染史。修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)在初次手術(shù)13月后進(jìn)行，由于瘺孔位置一般較低，常須行輸尿管膀胱吻合術(shù)。[處理要點(diǎn)] 手術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管瘺，可在膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管，保留23周仍有自然愈合的可能。 膀胱鏡檢查，?？梢娛芾垡粋?cè)輸尿管口不噴尿，并試插輸尿管導(dǎo)管，如不成功說(shuō)明合并有梗阻。 持續(xù)陰道漏尿?yàn)橹饕Y狀，由于輸尿管瘺多為單側(cè)，故患者仍可自己排尿。全子宮切除，大型闊韌帶肌瘤、或其他腫瘤切除。（二）輸尿管陰道瘺 [診斷要點(diǎn)] 輸尿管陰道瘺，大多由于手術(shù)所致。 因腫瘤侵蝕所致的膀胱陰道瘺，如腫瘤無(wú)法控制則修補(bǔ)亦無(wú)價(jià)值。如系前次手術(shù)失敗而再行手術(shù)亦須等待相同時(shí)間。尿管一般放置2周，如拔尿管后仍滴尿則須行手術(shù)修補(bǔ)。膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影。 診斷尿瘺：一般取胸膝臥位時(shí)易看清，大的膀胱瘺孔，紅色膀胱粘膜翻出孔外，甚易發(fā)現(xiàn)。尿液自陰道流出為尿瘺的特有癥狀。(一)膀胱尿道陰道瘺[診斷要點(diǎn)]瘺孔最多發(fā)生于膀胱，少數(shù)發(fā)生于尿道，個(gè)別大的瘺可同時(shí)累及膀胱和尿道。 必要時(shí)行尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。如有流尿檢查可用食中兩指掌側(cè)分開自尿道兩側(cè)向上壓迫恥骨后方，囑病人屏氣或咳嗽，注意尿道口有無(wú)尿流出，估計(jì)修補(bǔ)術(shù)的效果。 盆腔檢查時(shí)多數(shù)病人有膀胱膨出尿道膨出，尿道橫溝消失或合并子宮脫垂。平時(shí)無(wú)遺尿，但在立位、咳嗽等突然增加腹壓時(shí)即發(fā)生尿失禁。張 力 性 尿 失 禁[診斷要點(diǎn)]多見于絕經(jīng)前后婦女。陰道視診，陰道后壁膨出。陰 道 后 壁 膨 出[診斷要點(diǎn)]產(chǎn)傷、會(huì)陰部損傷史。 陰道視診：陰道前壁膨出。陰 道 前 壁 膨 出[診斷要點(diǎn)] 下墜感、排尿困難，殘余尿增多。 ③ 陰式子宮全切除及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出，年齡較大無(wú)生育要求者。 手術(shù)治療： ① 陰道前、后壁修補(bǔ)、縮短主韌帶及宮頸部分切除術(shù)：適用于年紀(jì)較輕，宮頸較長(zhǎng)，希望保留生育能力者。 非手術(shù)療法：安放子宮托。 婦科檢查：患者向下屏氣后，子宮頸距處女膜緣少于4cm，外陰部腫物脫出，脫出物潰瘍出血，壞死，陰道前、后壁膨出。[診斷要點(diǎn)] 腰骶部疼痛，下墜感。 重型：子宮頸及部分宮體已脫出陰道口外。 重型：子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過(guò)該邊緣。子 宮 脫 垂子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外。 肛門指診時(shí)無(wú)縮肛感。 不能控制排便。子宮內(nèi)膜及淺肌層切除。給予消炎痛或萘普生對(duì)癥治療后癥狀可緩解，或已近絕經(jīng)期，可保守治療。三、輔助檢查： 超聲檢查子宮肌層有不規(guī)則回聲增強(qiáng)。一、臨床表現(xiàn)：3050歲經(jīng)產(chǎn)婦，多年不育。手術(shù)范圍：全子宮、雙側(cè)附件及肉眼可見病灶。手術(shù)范圍：全子宮、雙側(cè)輸卵管、病變卵巢、術(shù)中可見病灶，但保留部分正常卵巢組織。手術(shù)范圍包括：病灶切除、輸卵管松解術(shù)以及游離并懸吊卵巢，輸卵管造口術(shù)，卵巢部分切除術(shù)，骶前神經(jīng)切除術(shù)，骶韌帶切斷術(shù)，園韌帶縮短或子宮懸吊術(shù)，施行激光凝固治療。手術(shù)治療：首先腹腔鏡下手術(shù)，病情嚴(yán)重者開腹手術(shù)，術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、AFP、RpR、抗HIV、抗HCV、乙肝兩對(duì)半、胸部平片、。⑥其他：三苯氧胺、米非司酮。④　丹那唑：200mg Tid Po，連服6個(gè)月。 婦寧片：4mg Bid22天，月經(jīng)第五天開始服用，連服69個(gè)月。② 　孕三稀酮： 2次/周，連服6個(gè)月?！局委煛克幬镏委煟簩?duì)子宮腺肌癥患者療效一般不理想。四、診斷要點(diǎn)： 1. 病史特點(diǎn) 2. 婦科檢查 3. 輔助檢查以腹腔鏡為最準(zhǔn)。 不孕二、婦科檢查：子宮后傾固定，單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及與子宮相連的不活動(dòng)包塊，輕壓痛，宮骶韌帶、子宮后壁或后陷凹處大小不等的硬結(jié)節(jié)，觸痛明顯，陰道后穹窿部捫及或看到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。 痛經(jīng)：繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，多位于下腹部及腰骶部，向陰道、會(huì)陰、肛門或大腿部放射，伴肛門墜脹感及性交痛。 一、臨床表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病的妊娠問(wèn)題：化療停止≥12個(gè)月才可妊娠。高危：WHO評(píng)分≥7分的FIGOI、II、III期GTN及IV期GTN，首選EMACO聯(lián)合化療方案。、7天共4次肌注，、8天肌注（c） MTX 50mg/m2 im1次/周，失敗后可改用MTX *5d（d） ActD,每2周給藥1次（e） ActD，12mcg/kg iv qd*5d,療程間隔2周。單藥化療即可。 (3)療程結(jié)束后2周內(nèi)，應(yīng)2—3天復(fù)查血象一次。 (2)化療期間每2—3天復(fù)查血象一次，必要時(shí)每天復(fù)查。 (5)耐藥或抗藥病例。 (3)宮內(nèi)病灶過(guò)大，經(jīng)多療程化療病變不能完全消退或消退不理想者。 4．子宮切除適應(yīng)癥： (1)宮腔大出血，經(jīng)保守治療不能控制。 3．停藥指征：達(dá)到臨床治愈后，再給予鞏固1—2療程。 2．臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)： (1)臨床癥狀消失。 9．病理檢查無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)葉細(xì)胞高度增生。 8．診刮 診刮有促進(jìn)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病擴(kuò)散和引起大出血的危險(xiǎn)，不主張常規(guī)施行。 6．尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。 4．B型超聲波見子宮肌層有多個(gè)小液性暗區(qū)。分黃素囊腫持續(xù)存在。 （二）妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤（包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌）[診斷要點(diǎn)] 1．末次妊娠可由產(chǎn)后、或流產(chǎn)后、或葡萄胎排出后、異位妊娠惡變而致。(5FU 28—30mg/kg／日 8—10日 用1—2療程) 3．隨訪：術(shù)后每周查血βHCG一次，直至連續(xù)三次正常為止，以后每月復(fù)查一次，半年后3個(gè)月一次，一年后每半年一次，至2年；如有咳血作胸片檢查。 2．預(yù)防性治療：年齡在40歲以上；子宮明顯大于停經(jīng)月份，水泡小，上皮增生活躍，可考慮預(yù)防性子宮切除加化療。一般采用吸宮術(shù)。 7. B型超聲波，提示“落雪狀圖像“，沒