【正文】 （5） 經(jīng)上述處理24小時后眼壓仍不降，應(yīng)考慮前房穿刺術(shù)，并盡早施青光眼濾過手術(shù)，如上述處理眼壓下降到正常后。 （3） 其它降眼壓藥：如Timolol,Betagan,Xalatan。 【 治 療 】 １．臨床前期及前驅(qū)期：可選擇性周邊虹膜切除術(shù)（手術(shù)或激光），無條件行此術(shù)者，～1%匹羅卡品眼液。（3） 早期視乳頭正常，晚期出現(xiàn)青光眼性視乳頭凹陷和萎縮視野缺損。 ５．慢性期：由急性發(fā)作后期癥狀沒有全部緩解，遷延而轉(zhuǎn)入慢性期，表現(xiàn)為：（1） 眼壓持續(xù)升高，房角永久性廣泛性粘連，房水排出受阻。 （3） 急性發(fā)作后三聯(lián)癥：眼前段色素沉著，虹膜節(jié)段性扇形萎縮及晶體前囊下青光眼斑。 ３．急性發(fā)作期 （1） 發(fā)病急，劇烈眼脹痛伴頭痛，惡心嘔吐。 ２．前驅(qū)期： （1） 發(fā)作性眼脹、頭痛、視朦和虹視，須充分休息或睡眠后癥狀緩解。 第四節(jié) 原發(fā)性急性閉角型青光眼【 診 斷 】 １．臨床前期 （1） 一眼為急性發(fā)作，另一眼具有前房淺或房角窄，無任何癥狀者。藥物無法控制，眼壓、視野等損害仍有進(jìn)展時，應(yīng)考慮濾過性手術(shù)。 ３．注意與缺血性視神經(jīng)病變、眶內(nèi)顱內(nèi)占位性病變壓迫視神經(jīng)、早期開角型青光眼及一些繼發(fā)性青光眼相鑒別。第三節(jié) 正常眼壓性青光眼 【 診 斷 】 １．反復(fù)眼壓測量和24小時眼壓高峰值＜。 （3） 手術(shù)治療：首選小梁切除術(shù)，對藥物或激光治療不能控制眼壓或需要２種以上藥物治療伴有進(jìn)行性視乳頭或視野損害或眼壓需要進(jìn)一步降低的視野晚期患者應(yīng)行手術(shù)治療。用藥時間應(yīng)根據(jù)24小時眼壓高峰來合理安排，藥物治療期間應(yīng)定期復(fù)查24小時眼壓和視野，根據(jù)療效調(diào)整治療方案。 【 治 療 】 1． 高眼壓癥:，不伴有眼部癥狀及眼或全身危險因素的高眼壓癥，可定期隨訪，不予治療，否則按早期開角型青光眼一樣給予藥物治療。 8．高眼壓癥：指眼壓＞，但通常＜，不具有２～４項。 6．排除因眼部或全身性疾病引起的繼發(fā)性開角型青光眼。 5．青光眼性視野損害。 3．青光眼性視乳頭損害。第二節(jié) 原發(fā)性開角型青光眼 【 診 斷 】 1．眼壓升高。（2） 可疑開角青光眼：24小時眼壓曲線，杯／盤比值與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層照相，視野檢查（自動閾值視野），有條件者行視乳頭結(jié)構(gòu)計算機(jī)處理及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層斷層掃描及定量測量。 ７．一眼為原發(fā)開角型青光眼或發(fā)育性青光眼，對“健眼”需作青排檢查。 ５．有青光眼家族史，兼有上述相關(guān)癥狀體征。 ３．危險淺前房：軸深前房〈，顳側(cè)周邊前房〈1/4CT，房角寬度小于窄Ⅱ(scheie)分類。（ 劉雄麟 ）第五十一章 青光眼第一節(jié) 可疑青光眼及青光眼排除檢查青光眼可疑狀態(tài) １．可疑癥狀：不能用其他原因解釋的眼脹痛、伴頭痛、視朦及虹視，閱讀不能持久，視疲勞，晨起閱讀困難，頻換老視鏡、近視鏡。 ４．影象檢查尋找病因。有些病例可伴眼瞼和球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫及眼底出血。炎癥或腫瘤為原因者，疼痛明顯，外傷者疼痛較輕。 ４．全身支持療法。 ２．眼眶病變?nèi)缬斜匾砷_眶手術(shù)活檢或切除性活檢，以協(xié)助診斷。 12．活檢病理檢查證實。 10．作肺部檢查，了解肺部有無同時存在轉(zhuǎn)移癌。少數(shù)患者因眶內(nèi)腫瘤壞死，瘢痕收縮而致眼球內(nèi)陷。 ７．起病突然，病情發(fā)展快，疼痛明顯。 ５．多見于中年以后。 ３．原發(fā)癌男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最常見。眼眶轉(zhuǎn)移癌 【 診 斷 】 １．全身有惡性腫瘤病史。６．影象檢查可有眼眶擴(kuò)大和骨質(zhì)受壓表現(xiàn)，一般無骨質(zhì)破壞。 ５．多數(shù)伴有急性粒細(xì)胞性白血病的早期癥狀，少數(shù)病人伴有慢性粒細(xì)胞性白血病的癥狀。 ４．眼眶腫塊常與眶緣及眼瞼皮膚粘連，可伴眼瞼及結(jié)膜水腫，酷似炎癥，并可侵犯副鼻竇及顱腔。 ２．常為雙側(cè)患病，也可兩眼先后患病。 ４．對全身病變作化療或放療。 ２．粘膜相關(guān)型淋巴瘤以手術(shù)切除為主，輔以適當(dāng)?shù)幕熁蚍暖煛? ９．注意與反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生，非典型性淋巴細(xì)胞增生及炎性假瘤相鑒別。 ７．如伴有全身淋巴瘤，則可有全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嘔吐、四肢感覺或運(yùn)動障礙。 ５．結(jié)膜或眼瞼可同時受累，表現(xiàn)為結(jié)膜下邊界清楚的橙紅色腫物，眼瞼腫脹，伴或不伴水腫。 ４．常有眼眶腫塊。惡性程度較低者，多在發(fā)病后半年左右突出。 ３．常有眼球突出。眼眶惡性淋巴瘤 【 診 斷 】 １．多見于中、老年人，25歲以下少見。 ２．先作放射治療或化療，然后手術(shù)。 ８．病變迅速向顱腔、鼻腔、副鼻竇或口腔蔓延，患者全身消瘦、厭食及煩燥不安。 ６．眼底可有視乳頭水腫和視網(wǎng)膜受壓表現(xiàn)。 ４．可早期出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙。眼球多向外下突出，可在數(shù)日內(nèi)即達(dá)相當(dāng)程度。眼眶橫紋肌肉瘤 【 診 斷 】 １．多發(fā)生于10歲以下兒童，男性多于女性。 ２．若腫瘤較小，患眼視功能尚好，診斷明確后可先放射治療，或腫瘤較大，術(shù)后有殘留，亦可放療。手術(shù)途徑取決于腫瘤的部位和范圍。 8．影象檢查示眼眶擴(kuò)大，視神經(jīng)不規(guī)則擴(kuò)大，視神經(jīng)管擴(kuò)大，眶尖部骨質(zhì)增生或視神經(jīng)鞘彌漫鈣化等改變；可對腫瘤定位和定范圍，顯示腫物包繞視神經(jīng)，或沿蝶骨嵴生長，或向顱內(nèi)擴(kuò)展；腫物邊界清楚，密度均勻或不均勻，可被造影劑強(qiáng)化。 6．視力障礙和眼球突出發(fā)生的順序，通常與腫瘤的部位和生長方式有關(guān)。 4．眼外肌受累可致眼球運(yùn)動障礙。眼球突出如伴眼瞼和結(jié)膜水腫，則說明眶尖部已受累。 2．一般為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)患病。 ２．海綿狀血管瘤對放射治療不敏感，也不適于注射硬化劑，應(yīng)作手術(shù)摘除，根據(jù)腫瘤的部位、大小，選擇前路開眶、外側(cè)開眶或開顱進(jìn)眶進(jìn)行手術(shù)。 【 治 療 】 １．毛細(xì)血管瘤可自行退化，應(yīng)等待足夠時間后才考慮治療。 ７．如腫物可移動或靠近眶上裂，可影響經(jīng)過眶上裂的靜脈回流，致腫物大小呈間歇性改變，表現(xiàn)為間歇性眼球突出。 ５．眼球運(yùn)動早期不受影響，后期可致運(yùn)動障礙，嚴(yán)重者可致眼球固定不動。罕見的巨大海綿狀血管瘤可致高度眼球突出。不伴發(fā)皮膚病變時，瞼皮膚或球結(jié)膜的紫藍(lán)色調(diào)，眶周觸診或加壓時的海綿狀感覺，都有助于診斷。 ２．伴或不伴頭面部或瞼皮膚病變。眼眶血管瘤 【 診 斷 】 １．毛細(xì)血管瘤多發(fā)生于年幼兒童，在新生兒期或嬰兒期開始發(fā)病。 【 治 療 】 １．與耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)同處理，手術(shù)摘除囊腫，切除受累的副鼻竇，清除粘膜，重建鼻竇與鼻腔通道。 ７．影象檢查示副鼻竇腔增大，密度增高，有液平面，眶內(nèi)有囊性病變，或見副鼻竇密影與眶內(nèi)病變相連。 ６．囊腫長期壓迫眶壁，致眶壁骨質(zhì)變薄，吸收，當(dāng)眼眶與顱腔相通時，可出現(xiàn)搏動性眼球突出。 ４．內(nèi)上眶?？捎|及表面平滑、略呈波動感的腫塊。 ２．起源于副鼻竇，且多數(shù)起源于額竇和篩竇。術(shù)后放療或化療，并定期復(fù)查。摘出的腫瘤送病理檢查。上皮性腫瘤主要為良性混合瘤，惡性混合瘤和囊腺癌。 ５．眼眶影象檢查示眶顳上方圓形或不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀腫塊，眼眶擴(kuò)大，淚腺窩變深，若為惡性或見淚腺窩骨質(zhì)破壞。復(fù)發(fā)者的腫塊往往邊界不清，呈結(jié)節(jié)狀。 ３．眼眶腫塊多位于顳上眶緣下，或軟或硬，良性者表面光滑，與眶骨和皮膚無粘連，能被推動，無壓痛。淚腺腫瘤 【 診 斷 】 １．發(fā)病或緩慢或快或手術(shù)后復(fù)發(fā)。如眼壓升高者給予降壓藥物，用藥仍不能控制眼壓可考慮手術(shù)降壓。 【 治 療 】 １．查明病因，對因治療。多普勒示眼上靜脈呈反向動脈化頻譜。 ７．眼壓升高，視力下降，有斜視或復(fù)視。 ５．球結(jié)膜水腫或／和血管紆曲擴(kuò)張，視乳頭充血水腫或／和視網(wǎng)膜靜脈紆曲怒張。有些病例肉眼看不出搏動，用手摸之可感到搏動。 ３．眼球突出有搏動性。頸動脈海綿竇瘺（搏動性眼球突出） 【 診 斷 】 １．一般為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)發(fā)病。 【 治 療 】同Graves病眼型。 ３．患者多為青壯年，性別無顯著差異。 ２．眼部表現(xiàn)：與Graves病眼型的表現(xiàn)相同。眼型 Graves 病 【 診 斷 】 １．全身表現(xiàn)：無甲亢病史或癥狀，甲狀腺機(jī)能正?；蚱汀? （3） 眼外肌手術(shù)：矯正眼球偏位及復(fù)視。 ５．手術(shù)治療： （1） 眼瞼退縮的手術(shù)矯正：對上瞼退縮者可作muller肌切除術(shù)、提上瞼肌后退術(shù)或提上瞼肌延長術(shù)。 ３．對皮質(zhì)類固醇或免疫抑制治療無效，視神經(jīng)病變對藥物治療無反應(yīng)或炎癥持續(xù)存在的病例，可考慮放射治療。 【 治 療 】 １．伴有甲亢者，用藥物、放射性131Ｉ或手術(shù)切除甲狀腺，以控制甲亢及其有關(guān)癥狀。 Ⅴ級：角膜受累。 Ⅲ級：眼球突出。 ３．臨床分級：Ⅰ級：沒有癥狀，體征只限于上瞼退縮，伴或不伴上瞼下落遲緩。 （9） 壓迫性視神經(jīng)病變引起視力、視野損害及視盤充血水腫。 （7） 可能伴淚腺腫大，結(jié)膜水腫和淚阜水腫。 （5） 眼球向正前方突出，常為雙側(cè)，少數(shù)為單側(cè)。 （3） 向上注視時前額皺紋缺如。 ２．眼部體征： （1） 眼瞼退縮，以上瞼常見且明顯；眼瞼吹氣樣浮腫，以上瞼更為明顯；上瞼滯后；上瞼難以翻轉(zhuǎn)；瞼皮膚色素增加；閉瞼時眼球震顫；瞬目減少。對不典型或復(fù)發(fā)的炎性假瘤，應(yīng)再作活檢，以了解是否存在真性腫瘤。 ４．對視力已喪失而疼痛難忍，保守治療無效者，可作眼球摘出或部分眶內(nèi)容剜出，以解除患者痛苦。經(jīng)眶外側(cè)壁近眶尖照射，可獲得較顯著的療效，病程短，病變內(nèi)纖維成份少者，較為敏感。若反復(fù)發(fā)作，可酌情應(yīng)用其它免疫抑制劑治療。 ９．活檢病理檢查證實。 ７．Ｂ超、CT或MPI檢查示眶內(nèi)病變邊界不清，密度不均及形狀不規(guī)則，淚腺或眼外肌增大，眼環(huán)增寬。 ６．疼痛可有可無。 ４．視力可正常、下降或喪失。 ２．單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，以單側(cè)為多。 ３．手術(shù)完整取出寄生蟲的幼蟲或包蟲。 【 治 療 】 １．避免吃生或半生不熟的豬肉、蛙肉、蛇肉、石蟹及 剌蛄等，不用生蛙肉敷眼，不接觸受染的犬貓。 ７．Ｂ超、CT或MRI檢查示眶內(nèi)腫塊或囊性病變。 ５．眼底可能出現(xiàn)視乳頭充血、水腫、視網(wǎng)膜出血或視神經(jīng)萎縮。 ３．眼球突出，眼球運(yùn)動障礙。 【 診 斷 】 １．有吃食生或半生不熟豬肉（豬囊蟲病、旋毛蟲病）、蛙肉或蛇肉（裂頭蚴?。?、石蟹或 剌蛄（肺吸蟲病）史，用生蛙肉敷眼史（裂頭蚴病），密切接觸受染的犬貓史（包蟲?。?，眼部與闊鼻狂蠅、紫鼻狂蠅和羊狂蠅接觸史（蠅蛆?。?。７．如有敗血癥或顱內(nèi)感染，需與有關(guān)科室協(xié)同治療。 ５．病因治療。如眶內(nèi)膿腫形成，可在超聲引導(dǎo)下穿刺或切開排膿和引流。 ３．局部給予熱敷或透熱療法。 ２．全身及早應(yīng)用定量、敏感抗生素。 ７．Ｂ超或CT檢查示眼眶彌漫性炎癥。 ５．視力下降或喪失。高度突眼可致暴露性角膜炎。球結(jié)膜充血水腫，有時突出于眼裂外。 ２．常伴頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和白細(xì)胞升高等全身毒性表現(xiàn)。 5．治療并發(fā)癥。 3．免疫抑制劑：對頑固的病例可選用5FU、硫唑嘌呤或瘤可寧，也可試用環(huán)胞霉素。 【 治 療 】 1．同淺層鞏膜炎。 2．后部鞏膜炎（posterior scleritis）：眼前部可無明顯變化，或僅有眼痛，眼球突出，眼球運(yùn)動受限，累及眼底時可有玻璃體混濁，視網(wǎng)膜脫離或球后視神經(jīng)炎。鞏膜可見局限性或彌漫性充血，嚴(yán)重者可呈壞死性、穿孔性，導(dǎo)致眼球穿破、軟化。深層鞏膜炎 按病變部位不同，分為前部及后部鞏膜炎。 3．口服柳酸制劑或消炎痛。 【 治 療 】 1．針對病因處理。 （ 李 群 ）第五節(jié) 鞏膜疾病淺層鞏膜炎 【 診 斷 】 1．突感眼部不適，眼紅痛，無分泌物，視力常不受累，易復(fù)發(fā)?？股匮鬯幩?，素高捷療等。s邊緣部變性引起嚴(yán)重散光者。 ４．圓錐角膜早期，角膜無混濁。 ２．兒童白內(nèi)障術(shù)后無晶體眼。植床血管較多，縫線松動即可拆線。 【 術(shù)后處理 】 術(shù)后單眼繃帶包扎至角膜上皮完全愈合，術(shù)后常規(guī)靜脈用抗生素及激素，、抗生素眼水，晚上涂四環(huán)素可的松及妥布霉素眼膏。 ３．成形性板層角膜移植適應(yīng)證：手術(shù)目的為改良角膜組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)角膜正常厚度，為日后做增視性角膜移植做準(zhǔn)備。 （7） 翼狀胬肉較大，累及角膜較深層或復(fù)發(fā)性胬肉。 （5） Wegeners肉芽腫。 （3） 蠶蝕性角膜潰瘍。 ２．治療性板層角膜移植適應(yīng)證： （1） 藥物治療無效的感染性角膜潰瘍、病變局限于角膜淺、中實質(zhì)層，但對病毒性角膜炎及真菌性角膜潰瘍應(yīng)行穿透性角膜移植。 （1） 角膜中淺實質(zhì)層疤痕性混濁，角膜內(nèi)皮功能正常者。間斷縫線可部分拆除，連續(xù)縫線可分次折除，拆線后抗生素包眼一天。 ３．出院前說明避免重體力勞動1年，如有排斥反應(yīng)癥狀即來診。 １．激素的應(yīng)用：術(shù)后前房反應(yīng)重者，靜滴激素適當(dāng)延長，局部激素次數(shù)增加。 ６．眼電生