【正文】 （2）病人化療后，其嘔吐物、排泄物在48小時(shí)內(nèi)均含有化療藥物的較高濃度或危害性代謝產(chǎn)物。 發(fā)生在藥房及調(diào)配間的污染　　化療藥物在調(diào)配過程中產(chǎn)生藥物泄漏、粉塵或霧化：（1）從藥瓶中抽出針頭時(shí)；（2）使用注射器或?yàn)V器轉(zhuǎn)運(yùn)藥品時(shí)；（3）敲開安瓿時(shí)；（4）從裝滿藥物的注射器中排出空氣時(shí)；（5）分包裸片藥品時(shí)；（6）藥瓶破碎、傾倒、溢濺時(shí)；（7）被細(xì)胞毒藥物污染的手套、工作服、使用過的注射器、藥瓶處置不當(dāng)?shù)??！∶绹?guó)癌癥協(xié)會(huì)對(duì)從事腫瘤化療的人員作過統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期暴露于細(xì)胞毒藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)有以下幾個(gè)方面：（1）發(fā)生接觸性皮炎和濕疹；（2）尋麻疹和變態(tài)反應(yīng)；（3）惡心嘔吐、頭暈及肝損害；（4）月經(jīng)紊亂，自動(dòng)流產(chǎn)或異位妊娠；（5）子女出現(xiàn)畸形；（6）患腫瘤。 醫(yī)院 2017年11月20日附件姑息治療基本藥物目錄及適應(yīng)證IAHPCEMLWHOEML中國(guó)EML藥品通用名規(guī)格適應(yīng)證阿米替林50150mg 片劑抑郁神經(jīng)病理性疼痛抑郁同WHO比沙可啶10mg 片劑10mg 直腸栓劑便秘未列入EML未列入EML卡馬西平100200mg 片劑神經(jīng)病理性疼痛抗驚厥藥抗癲癇藥雙極情感異常同WHO適應(yīng)證缺：神經(jīng)病理性疼痛西酞普蘭20mg 片劑10mg/ml 口服溶液2040mg 注射劑抑郁未列入EML未列入EML可待因30mg 片劑腹瀉疼痛（輕中度）阿片類止痛藥止瀉藥阿片類止痛藥鎮(zhèn)咳地塞米松 片劑4mg/ml 注射劑厭食惡心神經(jīng)病理性疼痛抗過敏激素類同WHO適應(yīng)證缺：神經(jīng)病理性疼痛地西泮 片劑5mg/ml 注射劑10mg 直腸栓劑焦慮術(shù)前短期鎮(zhèn)靜抗驚厥抗癲癇全身性焦慮睡眠障礙同WHO雙氯芬酸2550mg 片劑5075mg/3 注射劑疼痛（輕中度）未列入EMLNSAIDs苯海拉明25mg 片劑50mg/ml 注射劑惡心嘔吐未列入EML抗變態(tài)反應(yīng)藥適應(yīng)證缺：嘔吐芬太尼（透皮貼劑）25ug/h75ug/h疼痛（中重度）未列入EML同IAHPC加巴噴丁300400mg 片劑神經(jīng)病理性疼痛無未列入EML氟哌啶醇 片劑 滴劑譫妄惡心嘔吐終末期坐立不安精神障礙同WHO丁溴東莨菪堿20mg/ml 口服溶液10mg 片劑10mg/ml 注射劑惡心終末期呼吸阻塞內(nèi)臟痛嘔吐未列入EML胃腸解痙藥適應(yīng)證缺：終末期呼吸阻塞布洛芬200mg 片劑400mg 片劑疼痛（輕中度）非甾體消炎藥NSAIDs同WHO左美丙嗪550mg 片劑25mg/ml 注射劑譫妄終末期坐立不安未列入EML未列入EML洛哌丁胺2mg 片劑腹瀉未列入EML同IAHPC勞拉西泮 片劑2mg/ml 液體滴劑24mg/ml 注射劑焦慮失眠未列入EML未列入EML醋酸甲地孕酮160mg片劑40mg/ml 口服溶液厭食未列入EML激素調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能適應(yīng)證缺：厭食美沙酮（即釋）5mg 片劑1mg/ml 口服溶液疼痛（中重度）藥物依賴（戒毒）鎮(zhèn)痛藥甲氧氯普胺10mg 片劑5mg/ml 注射劑惡心嘔吐止吐藥同WHO咪達(dá)唑侖15mg/ml 注射劑焦慮終末期坐立不安未列入EML未列入EML液體石蠟灌腸劑未定便秘未列入EML瀉藥米氮平1530mg 片劑 注射劑抑郁未列入EML未列入EML嗎啡即釋1060mg 片劑10mg/5ml 口服溶液10mg/ml 注射劑緩釋10mg 片劑30mg 片劑呼吸困難疼痛阿片類止痛藥注意：在WHO的基本用藥中，僅即釋嗎啡推薦用于呼吸困難，緩釋嗎啡不推薦鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)證缺：呼吸困難奧曲肽100ug/ml 注射劑腹瀉嘔吐未列入EML消化系統(tǒng)其他類口服補(bǔ)液鹽——腹瀉口服補(bǔ)液同WHO羥考酮5mg 片劑疼痛（中重度）未列入EML未列入EML對(duì)乙酰氨基酚100500mg 片劑500mg 直腸栓劑疼痛（輕中度）非甾體消炎藥NSAIDs同WHO潑尼松龍（地塞米松替代品）5mg 片劑厭食抗變態(tài)抗過敏激素抗激素抗炎癥因子適應(yīng)證缺：厭食番瀉葉 片劑便秘緩瀉劑同WHO曲馬多50mg 即釋片、膠囊100mg/ml口服溶液50mg/ml 注射劑疼痛（輕中度）未列入EML鎮(zhèn)痛藥曲唑酮2575mg 片劑50mg 注射劑失眠未列入EML未列入EML唑吡坦510mg 片劑失眠未列入EML未列入EMLIAHPC：國(guó)際姑息治療協(xié)會(huì)；WHO：世界衛(wèi)生組織；EML基本藥品目錄附件2：細(xì)胞毒藥物的危害及污染途徑一、細(xì)胞毒藥物的危害細(xì)胞毒藥物（cytotoxic drugs，CD）系指在生物學(xué)方面具有危害性影響的藥品。（7）在治療過程中，加巴噴丁的停藥或新治療方案的加入均需逐漸進(jìn)行，時(shí)間最少為一周。（6）阿米替林和氟哌啶醇與多種藥物之間存在相互作用，需注意配伍。使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)。與麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥合用時(shí)應(yīng)減量。（2）卡馬西平的不良反應(yīng)常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，表現(xiàn)為視力模糊、復(fù)視、眼球震顫以及水潴留和低鈉血癥；少見變態(tài)反應(yīng)、中毒性表皮壞死溶解癥、皮疹、蕁麻疹、瘙癢、嚴(yán)重腹瀉、紅斑狼瘡樣綜合征；罕見心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯（老年人尤其注意）、骨髓抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒、藥物性肝炎等。其心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，可用于腦器質(zhì)性精神障礙和老年性精神障礙。（3）氟哌啶醇：屬丁酰苯類抗精神病藥，治療精神分裂癥和焦慮癥。近年來，由于其不良反應(yīng)的報(bào)告增多，臨床多用加巴噴丁替代?！具m應(yīng)證】（1）抗抑郁藥物：用于患各類抑郁癥的腫瘤患者，如內(nèi)源性抑郁癥、更年期抑郁癥、反應(yīng)性抑郁癥等；鎮(zhèn)靜、催眠；與阿片類藥物協(xié)同治療難治性及神經(jīng)病理性疼痛。需注意：抗焦慮抑郁藥物用于止痛時(shí)的藥物選擇與治療焦慮抑郁狀態(tài)的藥物選擇原則有所不同，后者可選SSRI、 SSNR等新藥，起效快，療效好，副作用低。 （6）下頜骨壞死：少數(shù)患者長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽有此風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)注意每日清潔口腔，服藥期間盡量避免包括拔牙在內(nèi)的口腔手術(shù)。（5）停藥指征主要有：明顯與雙膦酸鹽相關(guān)的不良反應(yīng)、病情惡化、發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移并危及患者生命。要保持?jǐn)z入足夠的水分，不能與含有鈣或其他二價(jià)陽離子的牛奶、食物或藥物同服。（3）唑來膦酸輸注時(shí)間不少于15分鐘。【注意事項(xiàng)】（1）在使用雙膦酸鹽前檢測(cè)患者的血清電解質(zhì)水平，重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標(biāo)，同時(shí)行下頜骨拍片和口腔科會(huì)診。雙膦酸鹽類藥物可與化療、放療、手術(shù)、內(nèi)分泌治療及阿片類鎮(zhèn)痛藥等聯(lián)合使用。主要為雙膦酸鹽類藥物，包括：①第一代雙膦酸鹽：以氯屈膦酸鹽為代表；②第二代為含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸鈉（Pamidronate）、阿侖膦酸鈉（Alendronate）；③第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽（唑來膦酸，Zoledronic Acid）和不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的伊班膦酸（Ibandronate）。（6）癌痛患者應(yīng)用阿片類藥物止痛不會(huì)發(fā)生精神（心理）依賴，但應(yīng)按國(guó)家現(xiàn)行法規(guī)到指定醫(yī)院處方取藥。（4）不同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs，盡可能不將NSAIDs和皮質(zhì)類固醇激素并用。（2）有如下高風(fēng)險(xiǎn)者慎用NSAIDs：老年人；腎功能不全、心衰、肝功能不全、低血容量的患者；伴用其它腎毒性藥物，如利尿劑、血管緊張素Ⅱ藥物或兒茶酚胺類藥物的患者；因服用乙酰水楊酸或其它非類固醇類抗炎藥誘發(fā)哮喘、鼻炎或蕁麻疹的患者。當(dāng)疼痛在前一個(gè)階梯未獲得控制時(shí)，即選擇下一個(gè)階梯的鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs177。NSAIDs177。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛治療原則，第一階梯輕度疼痛用藥包括非阿片類藥物（對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs）177。加巴噴丁對(duì)消除感覺異常和痛覺過敏尤其有效，而且與其它藥物幾無相互作用，尤其適用于老年患者或肝功能異常患者。（5）三環(huán)類抗抑郁藥：主要用于神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)灼痛、墜脹痛、麻木樣疼痛有效。（4）強(qiáng)阿片類藥物：用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。治療輕度疼痛有效，但抗炎作用微弱，所以多用于不合并局部炎癥的輕度疼痛患者。乙酰水楊酸因其抑制血小板聚集并對(duì)消化器官、腎臟有潛在的毒性，近年已不再用于癌痛的治療?！具m應(yīng)證】（1）NSAIDs：用于由腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶局部非感染性炎癥、水腫所導(dǎo)致的輕度到中度癌痛。常用阿片類藥物包括：①弱阿片類藥物：可待因（Codeine）、曲馬多、雙克因等，常與NSAIDs制成復(fù)合制劑；②強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱龋∕orphine）（即釋片、緩釋片）、芬太尼（Fentany透皮貼劑）、羥考酮（Oxycodone）、美沙酮（Methadone）即釋劑等。用于癌癥疼痛的鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、對(duì)乙酰氨基酚（Paracetamol,Acetaminophen）、阿片類藥物（Opioids）和輔助藥物。 (8）口服給藥療效與其他途徑相當(dāng)，且更為安全、方便，也可以經(jīng)靜脈、肌肉和直腸給藥。 （5）聯(lián)合化療時(shí)，應(yīng)根據(jù)最高致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的化療藥給予止吐藥。尤其是在與咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物合并使用時(shí)容易發(fā)生。（3）多巴胺受體拮抗劑可促泌乳素分泌，不宜用于乳腺癌患者。（2）甲氧氯普胺與抗膽堿藥有拮抗作用，使地高辛、甲氰咪胍吸收減少，增加乙酰水楊酸、左旋多巴、鋰鹽、乙醇和地西泮等的吸收，不能與吩噻嗪、噻噸和丁酰苯類藥物同時(shí)使用，否則易致錐體外系不良反應(yīng)。（3）預(yù)防用藥：治療前可口服抗焦慮藥物（勞拉西泮、阿普唑侖等）。⑥預(yù)防化療后遲發(fā)性嘔吐：地塞米松和阿瑞吡坦二藥聯(lián)合，可應(yīng)用于所有接受順鉑和其他高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者。④極低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療：不必常規(guī)應(yīng)用止吐藥。②中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療：5HT3受體拮抗劑和地塞米松二聯(lián)治療。①高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療：聯(lián)合應(yīng)用5HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK1受體拮抗劑。（5）吩噻嗪類藥物：氯丙嗪。（3）皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松、甲潑尼龍等。（2）（5HT3） 受體拮抗劑：包括昂丹西酮（Ondansetron）、格拉司瓊（Granisetron）、托烷司瓊（Tropisetron）、多拉司瓊（Dolasetron）、帕洛諾司瓊（Palonosetron）等。 （4）隔日一次檢查血象，血小板計(jì)數(shù)達(dá)到所需指標(biāo)時(shí)及時(shí)停藥。（2）過敏、嚴(yán)重心腦血管疾病、血液高凝狀態(tài)、近期發(fā)生血栓者禁用；合并嚴(yán)重感染者，應(yīng)控制感染后再使用；對(duì)孕婦及哺乳婦女的用藥安全性尚未確定，原則上不宜應(yīng)用。 （3）化療中伴發(fā)白細(xì)胞嚴(yán)重減少或貧血時(shí)，可分別與CSF或EPO合并使用?！具m應(yīng)證】（1）用于治療實(shí)體瘤化療后所致的血小板減少癥，血小板低于50109/L，且醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)行升高血小板治療的患者。（4）用藥后24周起效，如果連續(xù)用藥12周仍無效，可以停用。若HCT＞30% 或Hb≥120 g/L，可考慮停藥。偶可誘發(fā)腦血管意外或癲癇發(fā)作、過敏反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、高血鉀等，有可能促進(jìn)血栓形成。【注意事項(xiàng)】血清EPO＞200 mg/L者不推薦使用；難以控制的高血壓患者、孕婦、有感染者及對(duì)本品過敏者禁用。對(duì)失血性貧血、紅細(xì)胞減少癥及鉛中毒所致貧血無效。(5) 使用期間應(yīng)定期檢查血象，血小板升至100109/L時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。 (3) 器質(zhì)性心臟病，尤其充血性心力衰竭和有房顫、房撲病史者以及血液高凝狀態(tài)疾病、近期發(fā)生血栓病者慎用。約10%患者有不良事件出現(xiàn)，主要為水腫、發(fā)熱、結(jié)膜充血、呼吸困難及心律失常等，使用期間應(yīng)注意毛細(xì)血管滲漏綜合征的監(jiān)測(cè)，如體重增加、浮腫、胸腹腔積液等。基本用藥原則與CSF相同，二者可同時(shí)使用。白細(xì)胞介素11（IL11）【適應(yīng)證】適合多種原因?qū)е碌难“鍦p少癥。(6) 老年患者用藥應(yīng)注意劑量和間隔，慎重給藥；兒童、孕婦、高血壓患者及有癲癇病史者慎用。注射丙種球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再使用本類藥物。(3) 避免與放、化療同步使用（參見GCSF）?？砂榘l(fā)多漿膜炎綜合征，如胸膜炎、胸膜滲液、心包炎和體重增加，可用非甾體抗炎藥控制，常與超劑量用藥有關(guān)。少見低血壓、惡心、水腫、胸痛、骨痛和腹瀉?；居盟幏椒ㄅcGCSF相同。粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GMCSF）【適應(yīng)證】為骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的多效應(yīng)細(xì)胞因子，作用于巨核細(xì)胞分化的早期階段。少數(shù)患者周圍血中出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，應(yīng)停藥觀察。少見不良反應(yīng)有低血