【正文】 查處方44 / 44。1 醫(yī)護人員值班在崗在位，少一次扣2分。查轉(zhuǎn)診登記。1 未實行抗生素分級管理一次扣1分。查相關(guān)記錄。 住院病人中醫(yī)藥使用＜30%，扣2分。走訪調(diào)查。 發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分。查記錄。 急診登記簿差一人次扣1分。查登記簿。 未按時間完成醫(yī)療文書扣5分。查登記。臨床醫(yī)生考核部分 藥占比超過30%扣3分。附件二：臨床醫(yī)生考核部分3．高壓滅菌器要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達到效果時，應(yīng)及時維修找出原因，對維修工作要有記錄。消毒后的物品要有標志，并標明消毒失效日期，放在清潔干燥無菌櫥內(nèi)。對清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。14．已打開包布的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放在手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌物品存放處。12．高壓滅菌的物品，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個/ m3。9．用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記。7．經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。5．各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責(zé)定期消毒或更換。1． 手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。2．手術(shù)間分無菌間、有菌間。8．特殊感染、乙肝表面抗原陽性病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨浸泡處理。7．取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與無菌容器應(yīng)配套使用。5．各種治療注射應(yīng)一人一針一管，用后的針管、針頭及一次性輸液器應(yīng)毀形后浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。3．治療室應(yīng)濕式清掃，清掃工具要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒有記錄，每月作空氣培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不得超過500個/m3。凡私人用物不得帶進治療室。8．大、小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由工勤人員放在盛有化學(xué)消毒劑塑料桶內(nèi)浸泡30分鐘后再用。7．病室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。5．病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡，每出院一個病人要更換一次。對其所用的被服、衣服等出院時要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡兩小時后，再行清洗。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進行終末消毒。2．傳染病人不得和普通病人同住一個病室，對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進行清洗、滅菌。16．治療室的抹布、拖把等應(yīng)專用。14．治療換藥室每天通風(fēng)換氣，清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。13．進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守?zé)o菌操作原則。12．凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴格隔離。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。10．傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互竄病房和外出。8．出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。6．各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。4．病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。無菌操作時，要嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。消毒隔離制度1．醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，外出時應(yīng)脫去工作服。4．使用科室根據(jù)需要增減氧氣瓶數(shù)量時，必須先到院辦公室辦理增減手續(xù)。2．使用氧氣瓶的科室應(yīng)按照實際需要領(lǐng)取氧氣瓶，并按使用規(guī)定進行妥善保管及存放。5． 藥劑科對急診室、病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、精神藥品管理是否符合規(guī)定并做好記錄。4． 毒、麻、精神藥品應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴格加鎖保管，并按需保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，從藥房領(lǐng)回。2． 急診室、病房小藥柜應(yīng)指定專人管理，負責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。停藥時及時退回藥房，以減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)，且避免浪費。應(yīng)編號排列，定位存放，保證隨時應(yīng)用。3． 定期清點、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、發(fā)霉、過期、藥瓶標簽與瓶內(nèi)藥品不符，標簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。2． 病房藥品應(yīng)指定專人負責(zé)領(lǐng)取和保管。（四）藥品管理制度1． 病房藥柜的藥品應(yīng)根據(jù)病種保存一定的數(shù)量。各種儀器應(yīng)按其不同性質(zhì)妥善保管。3． 精密、貴重儀器必須指定專人負責(zé)保管。（三）器械、儀器設(shè)備的管理制度1． 醫(yī)療器械由專人負責(zé)保管，定期檢查，保持性能良好，每班認真交接。3．病人出院時，責(zé)任護士（或值班護士）應(yīng)將被服當(dāng)面點清、收回?；鶖?shù)不符或遺失，須立即追查原因。6． 護士長調(diào)離時，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同點清無誤并簽名。貴重物品外借須經(jīng)護士長批準。充分發(fā)揮各類物品、器械、儀器的效用，提高使用率。4． 有關(guān)部門人員必須掌握各類物品、藥品、器械、儀器的性能，及時清洗、消毒、維修，分類保管。帳物如有不符，應(yīng)查明原因。2．在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，各類物品應(yīng)指定專人分管。(一) 一般管理制度1．護士長要全面負責(zé)各種物品、藥品、器械、儀器設(shè)備的領(lǐng)取、保管和報損。這樣不僅可減少工作忙亂，并為治療、搶救病人提供物質(zhì)保證，而且還可減少物品浪費，延長各種設(shè)備的壽命。病房物品、藥品、器材設(shè)備管理制度物品、藥品、儀器設(shè)備等管理好壞與醫(yī)療護理任務(wù)的完成有密切關(guān)系。（3）產(chǎn)婦可進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。2．護理要求（1）每日測量體溫、脈搏一次，掌握病人的病情與思想情況，并做好記錄，每周一至兩次。（2）各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。（4）給予生活上必要的照顧，如：洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。（2）注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視病人一次，并做好記錄，每周兩至三次。（3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。（三）二級護理1．病情依據(jù)（1）病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者。保持室內(nèi)整潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。（3）嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視病人一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制訂護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，以及做好各項護理記錄。2．護理要求（1）絕對臥床休息，解決生活上的各種需要。（2）各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者。（3）認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生，確保病人安全。（2）制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄。（3）各種嚴重外傷，如大面積燒傷。（一）特別護理1．病情依據(jù)（1）病情危重，隨時需要搶救的病人。醫(yī)師根據(jù)病人病情決定護理等級，以醫(yī)囑形式下達。分級護理制度分級護理是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求。7．五種護理文件為：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護理記錄單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單或危重癥護理記錄單。5．藥物試驗結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，用籃筆填寫“陰性”，用紅色筆填寫“陽性”。詞素中的數(shù)字一律用漢字。4．簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。3．各種表格欄內(nèi)必須逐項認真填寫，無內(nèi)容者劃“—”。內(nèi)容要求完整、真實，記錄及時，書寫整潔，字跡清楚，邏輯性強，語句簡練層次分明，重點突出，術(shù)語確切，標點正確，字體不超過格線，不得涂抹剪貼。4．將查房內(nèi)容及解決的問題做好記錄。由總護士長或副總護士長主持，請院領(lǐng)導(dǎo)參加，進行半年工作總結(jié)，弘揚成績，表彰先進，指出存在的問題、制訂改進措施，布置今后的護理工作任務(wù)和要求。特殊情況下，可臨時召開會議。11．建立護理部大事記。9．掌握全院護理人員的工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護士生活。8．經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好記錄。6．定期對各科常備藥品，器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進行檢查。5．督促做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。加強護理工作的技術(shù)管理。4．負責(zé)全院護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。3．合理計劃和調(diào)配使用護理人員，做到護理任務(wù)和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護士長的作用。護理部工作制度1．根據(jù)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)院長批準后，具體組織實施。（5）整理病室，撤走床單、被褥，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理，如系傳染患者，即按傳染病消毒制度處理。使兩眼閉合。（4）當(dāng)班護士要用棉花塞好死亡患者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。（3）需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死亡家屬或單位。附：死亡患者料理注意事項（1）醫(yī)師檢查證實死亡的患者方可進行尸體料理。2．患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，并作出相應(yīng)標記。一般患者每天14∶00測體溫、脈搏一次，每天問大小便一次。如漏報、遲報、謊報疫情的，根據(jù)情況對主管人員和直接責(zé)任人員給予相應(yīng)處罰。4． 預(yù)防保健科疫情報告責(zé)任人員及時核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。2． 疫情報告人應(yīng)按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報告，6小時內(nèi)由預(yù)防保健科報疾病控制中心；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病12小時內(nèi)報疾病控制中心。決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進行思想教育，以達到幫助目的。8．發(fā)生差錯事故的科室和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕重給予處分。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。6．為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)院向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。4．發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)專人妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定研究之用。3．發(fā)生事故差錯時，責(zé)任者要立即向科主任、護士長報告。2．發(fā)生事故差錯時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯造成的不良后果。差錯事故登記報告處理制度1．各科室建立事故、差錯登記本，由專人及時登記發(fā)生事故差錯的經(jīng)過、原因、后果，務(wù)必做到及時、準確。使用毒麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕。（6）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。（4）搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時據(jù)實補記醫(yī)囑。（2）處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。4． 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。2． 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3．凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（二） 手術(shù)室1．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。4． 給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。查對制度（一）臨床科室1． 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。5． 早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班護士重點巡視病員作床前交班。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；對常用麻醉、精神藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2． 交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病