【正文】 該醫(yī)療體系提供種類繁多的住院醫(yī)療服務(wù)和門診服務(wù)，總計(jì)有超過 4000名員工 ? 該醫(yī)療體系花了一年時(shí)間來準(zhǔn)備推廣追蹤方法學(xué)，每周進(jìn)行一次模擬追蹤，堅(jiān)持開展對員工的教育培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)以 團(tuán)隊(duì)方式 為病人服務(wù) ? 成效：研究結(jié)果表明， Diablo醫(yī)療體系應(yīng)用追蹤方法學(xué)后，在精確評估、員工績效和教育價(jià)值方面取得非常滿意的成效。 包括調(diào)查者跟蹤焦點(diǎn)患者，以評估醫(yī)院整體質(zhì)量計(jì)劃實(shí)施的效果，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，患者安全行動計(jì)劃，過程和程序。 ? 委員會手冊： 包括委員會記錄 (如質(zhì)量改進(jìn)和患者安全，感染防控，數(shù)據(jù)應(yīng)用，風(fēng)險(xiǎn)管理和投拆管理委員會的記錄 ) 這個(gè)環(huán)節(jié)主要是確認(rèn)評估決策是如何做出的，數(shù)據(jù)是如何收集的，成果是如何應(yīng)用的，以及在整個(gè)醫(yī)院中數(shù)據(jù)、成果和問題是如何交流溝通的 ? 具體過程： 這一環(huán)節(jié)主要是為了更好地理解和質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)相關(guān)的流程。 改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)追蹤 重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院通過使用數(shù)據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn) 以改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量所采取的措施 參與者 調(diào)查者涉及的標(biāo)準(zhǔn)、問題 質(zhì)量改進(jìn)與病人安全 治理（領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)） 需要的文擋和資料 具體過程 藥品管理數(shù)據(jù) 感染防控?cái)?shù)據(jù) 結(jié)論 調(diào)查者和醫(yī)院將開展的工作 需要的文檔和材料 ? 每種經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽署的臨床和管理評估報(bào)告： 如圖和表 (包括所有 ，指標(biāo)選擇， 數(shù)據(jù)收集，分析和過去起作用的改進(jìn)措施） ? 對任何監(jiān)測事件和近似差錯(cuò)的根本原因分析： 包括在進(jìn)行根本原因分析時(shí)，對監(jiān)測事件和近似差錯(cuò)的定義、方法、處理過程。該會議旨在審查醫(yī)院提供的所有服務(wù)的感染預(yù)防與控制情況。檢查員在合適情況下將提供相應(yīng)教育。 物理設(shè)施近期發(fā)生的對感染預(yù)防與控制有影響的變化 與應(yīng)急管理相關(guān)的感染預(yù)防與控制實(shí)踐 因傳染病而被隔離的患者。 術(shù)后入院的患者 發(fā)熱原因不明的患者 ? 處理大量感染患者的程序， 預(yù)防和控制措施。 ? 感染控制數(shù)據(jù)的分析方法，包括比較數(shù)據(jù)。 ? 在感染控制系統(tǒng)中感染患者是如何被識別和確定的。 ? 負(fù)責(zé)物理設(shè)備的工作人員 ? 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層 ? 注：為了促進(jìn)檢查員與醫(yī)院之間的有益交流，醫(yī)院應(yīng)確定一個(gè)積極的參與者小團(tuán)隊(duì)參加討論和會談 ? 檢查員：在位的所有檢查員均參加 感染控制體系追蹤的目的 在感染預(yù)防與控制項(xiàng)目的討論過程中，檢查員和醫(yī)院將完成下列內(nèi)容： ? 明確感染預(yù)防與控制項(xiàng)目的力度和潛在的關(guān)注領(lǐng)域 ? 決定解決感染預(yù)防與控制程序中已確定風(fēng)險(xiǎn)的措施 ? 開始評估或決定遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的程度 ? 確定需進(jìn)一步探討的感染預(yù)防和控制問題 注：當(dāng)日程中未標(biāo)注單獨(dú)的感染控制體系追蹤時(shí)，檢查員將在 整個(gè)個(gè)體患者追蹤以及質(zhì)量改進(jìn)與患者安全體系追蹤過程 中關(guān)注感染預(yù)防和控制。 ? 感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識別出消 除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動 感染控制系統(tǒng)追蹤醫(yī)院參與者 醫(yī)院所選的參與者應(yīng)能夠解釋醫(yī)院內(nèi)所有主要科室或區(qū)域中與感染預(yù)防和控制項(xiàng)目相關(guān)的問題。 ? 設(shè)計(jì)旨在 識別潛在的藥物管理漏洞 ， 評估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度 ，并 教育醫(yī)院及其員工 認(rèn)識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的 關(guān)鍵環(huán)節(jié) ? 系統(tǒng)追蹤通常的評估時(shí)間 至少持續(xù)三天 。 研究表明：大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練， 75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤。 ? 通過檢查圍繞 共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況， 評價(jià)者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。 – 了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整， 傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防， 病人健康教育， – 了解出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況 檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接 與 對病人的處理正確與否，最后做出評價(jià) 訪談人員 ： 院長 、 主管副院長 、 醫(yī)務(wù)主管 、 護(hù)理主管 、 質(zhì)量主管 、 其他部門主管 評價(jià)要點(diǎn)： 醫(yī)院宗旨 、 愿景與目標(biāo) ， 組織結(jié)構(gòu) ， 崗位描述 ，預(yù)算和資源分配 ， 醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃 ， 信息管理計(jì)劃 ， 質(zhì)量管理計(jì)劃 ， 其他規(guī)章制度 人事管理部門 后勤部門 評價(jià)要點(diǎn)： 社備安全 ， 服務(wù)及時(shí)性 ， 清潔消毒等 信息管理部門 訪談人員 ： 部門主管 、 科主任 、護(hù)士長 、 質(zhì)控員 評價(jià)要點(diǎn)： 質(zhì) 量 管 理 制 度 ， 質(zhì) 量 改 進(jìn) 活 動 記 錄（ PDCA、 QCC） ， 不良事件報(bào)告流程（ RCA） ， 單病種質(zhì)量控制 ， 臨床路徑管理 ， 質(zhì)量管理能力評價(jià) 訪談人員 ： 部門主管和職工 評價(jià)要點(diǎn)： 人員配置計(jì)劃 ， 人力資源配置的有效性 ， 人力資源管理信息系統(tǒng) ， 職工的質(zhì)量意識 ， 職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料 ， 職工能力評估方法 ， 職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況 。 – 訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。 – 了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。 這個(gè)地圖假設(shè)評價(jià)人員通過檢查病歷資料觀察一位 72歲因胸痛被送到急診室準(zhǔn)備次日實(shí)施外科冠狀動脈搭橋手術(shù)的男性病人在醫(yī)院診治的全過程，其追蹤地圖如下圖所示 ： 追蹤檢查主要步驟 – 了解該病人在急診室治療程序。在此過程中，會詢問相關(guān)人員。換句話說， 追蹤可以使評價(jià)者通過病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。 ? 追蹤活動可以使評價(jià)者 評估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程。 ? 在醫(yī)院評價(jià)現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)（ 包括優(yōu)先焦點(diǎn)流程， Priority Focus Process， PFP）來 聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域