【正文】 謝謝 第七十三頁，共七十三頁。〔十二〕婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。 第七十二頁，共七十三頁。 ? 二十三、對住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)工程進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。 ? 二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間〞統(tǒng)計(jì)工程。 ? 二十、增加了“是否有出院 31天內(nèi)再住院方案〞。 ? 十八、對與手術(shù)相關(guān)的工程進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作〞均修訂為“手術(shù)及操作〞；增加了“手術(shù)級別〞工程；對“切口愈合等級〞進(jìn)行了調(diào)整。 ? 十七、增加了“責(zé)任護(hù)士〞工程，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理效勞示范工程的需要。 第六十八頁，共七十三頁。 ? 十四、將“尸檢〞修訂為“死亡患者尸檢〞，并提前至第一頁。 第六十七頁，共七十三頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼〞等工程。 第六十六頁，共七十三頁。 ? 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼〞。 第六十五頁，共七十三頁。 ? 六、增加了門〔急〕診診斷“疾病編碼〞。 ? 五、“病室〞修訂為“病房〞。增加了“現(xiàn)住址〞及“聯(lián)系電話 〞、“郵政編碼 〞，方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。 第六十三頁，共七十三頁。 ? 一、“醫(yī)院〞名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼〞工程。 第六十一頁，共七十三頁。 住院費(fèi)用 第五十九頁，共七十三頁?！霸\斷類〞操作工程中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)〞；除“手術(shù)治療〞外的其他治療和康復(fù)工程〔包括“非手術(shù)治療〞、“臨床物理治療〞、“康復(fù)〞、“中醫(yī)治療〞〕中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)〞；“手術(shù)治療〞操作工程中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)〞。 ? 血液和血液制品類： ? 耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。 ? 中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。 ? 中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 ? 診斷類：用于診斷的醫(yī)療效勞工程發(fā)生的費(fèi)用 ? 治療類：包括手術(shù)與非手術(shù)工程 ? 康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 第五十七頁，共七十三頁。 ? 〔三十六〕顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷〔外傷〕的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。 ? 、出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。如果有再住院方案，那么需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。 第五十五頁，共七十三頁。指患者在住院期間死亡。 ? 〔代碼為 4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 第五十三頁，共七十三頁。 ? 〔代碼為 2〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。 〔三十四〕離院方式 ? 〔三十四〕離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 “其他〞：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 第五十一頁，共七十三頁。 ? 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn) .doc ? 〔三十一〕手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作〔包括診斷及治療性操作，如介入操作〕名稱。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： ? 〔代碼為 1〕：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； ? 〔代碼為 2〕：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 第五十頁，共七十三頁。 第四十九頁，共七十三頁。 ? 〔二十九〕手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。 第四十八頁，共七十三頁。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。上報(bào)主診醫(yī)師數(shù)據(jù)時(shí)，還應(yīng)同時(shí)上報(bào)主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。 ? ：指為某一患者實(shí)施診療效勞的一組醫(yī)師中制定診療方案或主刀的負(fù)責(zé)醫(yī)師。 ? ：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 第四十六頁，共七十三頁。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，那么按照“ 〞填寫。 ? 〔二十七〕血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。 ? 〔二十六〕死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。 ? 〔二十五〕藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反響的具體藥物，如：青霉素。 ? 〔二十四〕病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 第四十四頁，共七十三頁。 ? ：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 ? ：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：患者因 “乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或 “乳腺腫物〞入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。例如，患者因 “乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 第四十二頁，共七十三頁。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時(shí)是否已具有，分為： ? ； ； ； 。 第四十一頁，共七十三頁。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 〔二十一〕出院診斷 ? 指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 ? 〔二十〕門〔急〕診診斷：指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。 第三十九頁，共七十三頁。 ? 〔十七〕入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說明，如：同事。 ? 〔十六〕聯(lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 ?家庭關(guān)系代碼 ?國家標(biāo)準(zhǔn)〔 GB/T4761〕填寫： ? ， ， ， 、孫女或外孫子、外孫