【正文】 （）圍術(shù)。（）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)?！尽?院內(nèi)對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫?！尽糠稀啊保⒂型暾馁|(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。【】符合“”，并.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點(diǎn)內(nèi)容。.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄?！尽?由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。【】符合“”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位?！尽糠稀啊?，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中?！尽?有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率?！尽糠稀啊?，并.對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。.《病歷書寫基本規(guī)范》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！尽糠稀啊?，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！尽糠稀啊?，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。【】符合“”，并.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤。.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)?！尽?按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。【】符合“”，并有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！尽糠稀啊?，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【】.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。【】符合“”，并.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解?！尽糠稀啊保?針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。（）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。（）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。（）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。在患者手術(shù)前履行知情同意?！尽糠稀啊保⑹中g(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（★）【】.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。【】符合“”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。.對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。（）明確是否需要分次完成手術(shù)等。（）術(shù)前準(zhǔn)備。.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！尽糠稀啊保⒐_手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。.手術(shù)醫(yī)師知曉率?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)機(jī)制?！尽糠稀啊?，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。（）手術(shù)醫(yī)師知曉率。（）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師?！∮惺中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！尽糠稀啊保⒓准壊v率≥，無丙級病歷?！尽糠稀啊保?有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥符合規(guī)范。【】符合“”，并.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！尽糠稀啊?，并.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效?！尽糠稀啊?，并.對隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)?！尽?有對患者出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。【】.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。.《處方管理辦法》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃方案的適宜性，并記入病歷。.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。.藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！尽糠稀啊保?對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！尽?有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。.院內(nèi)信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理?！尽糠稀啊保⒙鋵?shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。.實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)?！尽?有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度?！尽糠稀啊保⑴R床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中?！尽糠稀啊?，并.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。【】符合“”，并.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！尽?有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為。.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)?！尽?有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查（四）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）評審指標(biāo)（一級）評審指標(biāo)（二級）評審標(biāo)準(zhǔn)評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結(jié)果由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序?！尽?醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查（三）醫(yī)療技術(shù)管理評審指標(biāo)（一級）評審指標(biāo)（二級）評審標(biāo)準(zhǔn)評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結(jié)果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合機(jī)構(gòu)診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。【】符合“”，并培訓(xùn)效果明顯。.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。.對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)?！尽糠稀啊保χ攸c(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于。.有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。【】符合“”，并.患者安全目標(biāo)在日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥。.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查落實(shí)患者安全目標(biāo)。.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)?！尽糠稀啊保︶t(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。【】.有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報?！尽糠稀啊保⒙鋵?shí)培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥。.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障?！尽?有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核?！尽糠稀啊?，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。.有院、科兩級的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。