母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表格(參考版)
2025-07-07 21:33本頁(yè)面
【正文】 11．附表2－5設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。9．附表2－4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。” 方式填報(bào)。6．附表2－2法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。4．附表2－2所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：渠縣衛(wèi)生局申請(qǐng)單位：渠縣康寧中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院地 址：渠縣南大街渠光路446號(hào)機(jī)構(gòu)類別：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院所有制形式：私人申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)表》；（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本及副本原件；（3）有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、資格證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、身份證等復(fù)印件：（4）法人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)單位： （章） 二0一二 年 一 月 一 日附表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位：渠縣康寧中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （章）法定代表人 ： 蒲康寧 （章） 登記號(hào) M1172559010010066 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 醫(yī)療服務(wù) 申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文件 字（ ） 第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 附表2－1 填表說(shuō)明1．此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。3．附表2－2隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5．附表2－2服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。7．附表2－3在科室設(shè)置情況表的 內(nèi)用劃“214。 8．附表2－3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。10．附表2－4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。
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