【正文】 二、腭裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腭裂（ICD10：Q35）行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第1天（入院日）住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第34天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開術(shù)前化驗(yàn)單、影像檢查單、心電圖檢查單、會(huì)診單（根據(jù)病情需要）□ 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期□ 向患兒家屬交待診療過程和住院事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù)方案□ 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 術(shù)前討論（視情況而定）□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書□ 簽署手術(shù)麻醉知情同意書□ 向家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成手術(shù)□ 開術(shù)后醫(yī)囑□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□ 術(shù)者查房□ 向患者或家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科二級(jí)護(hù)理□ 飲食：◎普食◎半流食◎流食◎其他臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查□ 心電圖（視情況而定）□ 超聲心動(dòng)圖（先心病患兒）□ 正位胸片臨時(shí)醫(yī)囑：□ 擬明日全麻下行腭裂修復(fù)術(shù)□ 術(shù)前6小時(shí)禁食水□ 口鼻腔清潔□ 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 外科一級(jí)護(hù)理□ 術(shù)后6小時(shí)流食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電監(jiān)護(hù)□ 持續(xù)或間斷吸氧 □ 抗菌藥物主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 指導(dǎo)飲食及喂養(yǎng)方法□ 執(zhí)行入院后醫(yī)囑□ 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等□ 晨起靜脈取血□ 衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教□ 囑禁食、水時(shí)間□ 口鼻腔清潔□ 藥敏試驗(yàn)□ 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥□ 觀察術(shù)后病情變化□ 觀察創(chuàng)口出血情況□ 給予術(shù)后飲食指導(dǎo)□ 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第45天術(shù)后第1日住院第57天（術(shù)后第23日，出院前日）住院第89天（術(shù)后第34天，出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情□ 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄□ 詢問進(jìn)食量□ 觀察體溫□ 觀察傷口情況□ 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情□ 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄□ 詢問進(jìn)食量□ 觀察體溫□ 觀察傷口情況□ 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估手術(shù)效果和傷口愈合□ 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注。、雙側(cè)腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣來關(guān)閉腭裂的鼻腔側(cè)裂隙。，需要進(jìn)行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時(shí)需要行CT、MRI和超聲心動(dòng)圖等檢查。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時(shí)間35天。（九）術(shù)后住院恢復(fù)45天。 ：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。：氣管內(nèi)插管全麻。，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）X線片（胸片）；（6）心電圖（視情況而定）。，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇腭裂修復(fù)術(shù)，其適應(yīng)證為:，血常規(guī)、胸片等都在正常范圍內(nèi)；；，腹瀉及其他異常；；、增殖體無炎癥。，面中部凹陷畸形。（隱裂），腭部未見明顯裂隙。第一診斷為腭裂（ICD10：Q35）行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。，需要進(jìn)行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時(shí)需要行CT、MRI和超聲心動(dòng)圖等檢查。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。：根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況而定。 ：視術(shù)中情況定。 ：無。（八）手術(shù)日為入院第34天。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。：超聲心動(dòng)圖（心臟雜音/先心?。?。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）12天。：Q36唇裂疾病編碼。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（三）治療方案的選擇。，但肌發(fā)育或連接不全，稱為唇隱裂。第一診斷為唇裂（ICD10：Q36）行唇裂修復(fù)術(shù)（ICD9CM3：） （二）診斷依據(jù)。，根據(jù)情況可以行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。（八）手術(shù)日為入院第34天。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（2）必要時(shí)行曲面斷層、CT、MRI檢查。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心電圖。：原發(fā)灶T1或T2，淋巴結(jié)N0或N1，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0。：C01C02舌癌疾病編碼。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天。（三）治療方案的選擇。：舌體局部潰瘍或浸潤(rùn)塊，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發(fā)痛或觸痛。第一診斷為舌癌（ICD10：C01C02）行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)或舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)（ICD9CM3：）（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。，需在征得監(jiān)護(hù)人同意后采取全身麻醉、鎮(zhèn)靜或束縛下的治療方式，此前需完成必要的相關(guān)檢查。，需行預(yù)成冠等修復(fù)。（七）變異及原因分析。：保持器固位松動(dòng)，間隙無明顯變化。（六）治愈標(biāo)準(zhǔn)或療效好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。：。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療療程為2次。對(duì)乳磨牙早失的治療指征為：，應(yīng)當(dāng)行絲圈式保持器治療。 （三）治療方案的選擇。：乳磨牙缺失，間隙存在。根據(jù)《臨床診療指南—口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。行絲圈式間隙保持器（ICD9CM3：）。二、乳牙慢性牙髓炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為乳牙慢性牙髓炎（ICD10：，）行根管治療術(shù)（ICD9CM3：）患兒姓名： 性別： 出生日期： 年 月 年齡： 門診號(hào)： 就診日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)治療次數(shù)：23次日期診療第12次診療第23次主要診療工作□ 詢問病史，完成臨床檢查，明確診斷□ 向患兒及其監(jiān)護(hù)人交代診療過程□ 局部麻醉下去腐、開髓、隔濕：◎封失活劑（714天），延期拔髓◎拔髓□ 根管預(yù)備□ 根管消毒、封藥□ 預(yù)約復(fù)診□ 詢問患兒上次治療后的反應(yīng)□ 隔濕、去除暫封物，清潔干燥根管□ 根管充填，拍X線片確認(rèn)根充情況□ 墊底□ 按所使用的充填材料要求完成對(duì)齲洞的充填□ 修整、拋光、調(diào)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 口腔衛(wèi)生宣教臨時(shí)醫(yī)囑：□ 使用局麻時(shí)交代相關(guān)注意事項(xiàng)□ 封失活劑時(shí)交代相關(guān)注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 定期復(fù)查臨時(shí)醫(yī)囑：□ 按所使用充填材料交代術(shù)后注意事項(xiàng)護(hù)理工作□ 協(xié)助醫(yī)師完成相關(guān)工作□ 協(xié)助醫(yī)師完成相關(guān)工作病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名個(gè)別乳磨牙早失臨床路徑（2010年版）一、個(gè)別乳磨牙早失臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。、固位較差，需行預(yù)成冠等治療。（七）變異及原因分析。：無明顯自覺癥狀，功能基本恢復(fù)，修復(fù)體基本完好，X線片示根充物基本完好，根尖周組織無病理性改變。（六）治愈標(biāo)準(zhǔn)或療效好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。：。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療療程為23次。根據(jù)《臨床診療指南—口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。，根尖周組織無病理性改變。：可無疼痛史；若有自覺癥狀，可表現(xiàn)為：（1）咀嚼食物嵌塞窩洞時(shí)有不適感；（2）較輕的隱痛、鈍痛； （3）一過性冷熱刺激痛或不適；（4）自發(fā)痛、放散痛、陣發(fā)痛。（二）診斷依據(jù)。第一診斷為乳牙慢性牙髓炎（ICD10：，）。，需在征得監(jiān)護(hù)人同意后采取全身麻醉、鎮(zhèn)靜或束縛下的治療方式，此前需完成必要的相關(guān)檢查。（七）變異及原因分析。：患牙無自覺癥狀，功能良好。，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)乳牙中齲的治療指征為：；。（三）治療方案的選擇。：表面可有顏色改變或呈墨浸樣變，牙齒表面完整性破壞，質(zhì)地粗糙、松軟。根據(jù)《臨床診療指南—口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。行齲齒充填術(shù)（ICD9CM3：）。二、單純皰疹臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為單純皰疹（ICD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 初診日期： 年 月 日 復(fù)診日期： 年 月 日 時(shí)間首診復(fù)診主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成門診病歷□ 完成初步的病情評(píng)估和治療方案□ 向患者及其家屬交待注意事項(xiàng)□ 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并完善治療計(jì)劃□ 記錄治療后病情變化□ 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑化驗(yàn)檢查□ 血常規(guī)□ 脫落細(xì)胞光鏡檢查（必要時(shí)）□ 病原體培養(yǎng)（必要時(shí)）□ 免疫功能檢查（必要時(shí)）□ 其他相關(guān)疾病檢查（必要時(shí)）局部治療□ 消炎藥物□ 止痛藥物□ 促進(jìn)愈合藥物□ 物理治療全身治療□ 全身抗病毒治療□ 支持療法□ 中藥治療□ 增強(qiáng)機(jī)體免疫力醫(yī)囑□ 疾病預(yù)防和注意事項(xiàng)宣教長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 全身抗病毒治療□ 免疫增強(qiáng)劑（必要時(shí)）□ 中藥治療（必要時(shí)）□ 局部治療□ 復(fù)查（必要時(shí)）□ 疾病預(yù)防和注意事項(xiàng)宣教各類檢查（必要時(shí)）□ 血液檢查□ 唾液檢查□ 免疫功能檢查□ 內(nèi)分泌功能檢查□ 特殊感染檢查□ 涂片或組織活檢□ X線檢查□ 全身其他系統(tǒng)檢查臨時(shí)醫(yī)囑：□ 相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.醫(yī)師簽名乳牙中齲臨床路徑（2010年版）一、乳牙中齲臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象。：病損無改變，癥狀體征無好轉(zhuǎn)。：病損完全消失，黏膜恢復(fù)正常。2. 全身治療：（1）抗病毒治療；（2）全身支持治療；（3）免疫增強(qiáng)治療；（4）必要時(shí)使用抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。（六）藥物的選擇與治療時(shí)機(jī)。：血常規(guī)。：包括口腔黏膜病損和皮膚病損的檢查。（五）首診。：（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。經(jīng)臨床和/或必要檢查符合上述診斷依據(jù)，患者本人要求并自愿接受治療，無藥物治療的禁忌證。（三）治療方案的選擇。、病原體檢測(cè)或分離培養(yǎng)、血清抗體檢測(cè)等輔助診斷。、糜爛與血痂等。，原發(fā)性單純皰疹多見于6個(gè)月至2歲嬰幼兒，復(fù)發(fā)性單純皰疹可見于各年齡組。（二）診斷依據(jù)。第一診斷為單純皰疹（不伴有并發(fā)癥）（ICD10：）。出現(xiàn)變異情況必要時(shí)需進(jìn)行相關(guān)檢查（血細(xì)胞分析、肝腎檢查、免疫功能、活體組織檢查、內(nèi)分泌功能檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、HIV 檢測(cè)等等）、診斷和治療，以及請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診。（九）變異及原因分析。（八）預(yù)防。：口腔念珠菌病的臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查涂片或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性或培養(yǎng)雖為陽性但菌落數(shù)量減少。（七）療效標(biāo)準(zhǔn)。：增殖型口腔念珠菌病經(jīng)抗真菌藥物治療效果不佳者可考慮行手術(shù)治療。：（1）抗真菌治療；（2）調(diào)整機(jī)體免疫力：免疫力低下或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑者；（3）相關(guān)疾病治療。：如去除牙垢牙石，保持口腔衛(wèi)生，調(diào)整咬，去除不良刺激因素。2. 根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：（1）涂片法；（2）真菌培養(yǎng)；（3）組織活檢；（4）藥敏敏感試驗(yàn)。（五）首診。，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：（1）抗真菌治療；（2）免疫治療；（3）相關(guān)疾病治療。符合上述診斷依據(jù)，患者本人要求并自愿接受治療，無藥物治療的禁忌證。（三）治療方案的選擇。：口干、疼痛、燒灼感；口腔黏膜出現(xiàn)白色凝乳狀偽膜（偽膜型）；舌背乳頭萎縮、口角炎、口腔黏膜發(fā)紅（紅斑型）；或有白色角化斑塊及肉芽腫樣增生（增