【正文】 4. 尼氏征陽性。2. 單個或多個大皰，迅速破裂，潰瘍疼痛的糜爛面，長期不愈合。2. 癥狀嚴重者，需皮質(zhì)激素全身治療或中醫(yī)中藥治療。5)皮膚損害除紅斑外，常伴有水皰，糜爛及潰瘍。3)口內(nèi)損害為廣泛的紅斑，水皰，糜爛及潰瘍，可延伸至咽，喉，呼吸道及消化道黏膜，伴有劇烈的疼痛。1)發(fā)熱，全身不適等前驅(qū)癥狀明顯。3)皮膚損害為膿溢性皮膚角化病。1)發(fā)生于沙門氏菌屬腸道感染和非淋球菌性尿道炎之后。2) 組織病理學(xué)檢查，血管炎變化明顯。5. 針刺反應(yīng)陽性 皮內(nèi)針刺或注射生理鹽水后，24~48小時針刺部位出現(xiàn)2~5mm的紅色斑疹或膿皰者為針刺反應(yīng)陽性。3. 眼病變，包括色素膜炎，視網(wǎng)膜血管炎等。3）激光照射4）中藥制劑局部治療（三）白塞病【診斷】1. 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，可以是輕型，重型或皰疹樣潰瘍，翌年至少發(fā)生3次。 目的在于促進潰瘍愈合，減輕患者的疼痛，縮短潰瘍期的時間。2）免疫增強劑：左旋咪唑，轉(zhuǎn)移因子，核酸等?！局委熢瓌t】 目的在于控制潰瘍復(fù)發(fā)，延長兩次潰瘍發(fā)作之間的間歇期，減少潰瘍數(shù)。5） 潰瘍可持續(xù)數(shù)周，自然愈合，不留瘢痕。3） 潰瘍呈圓形，直徑1~2mm，周圍組織充血，紅潤，呈明顯的炎癥狀態(tài)。【診斷】1） 患者有明顯的自發(fā)性疼痛，刺激加重，影響語言和進食活動。7） 組織病理學(xué)檢查與輕型阿弗他潰瘍相似，但是病變深在，浸至黏膜下層，小涎腺腺泡被炎癥細胞破壞，導(dǎo)管上皮增生，導(dǎo)管擴張，嚴重時，腺小葉結(jié)構(gòu)消失，為淋巴細胞取代，或形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。5） 潰瘍深在，可能有出血的傾向，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，愈合后瘢痕明顯。3） 潰瘍外形不規(guī)則，直徑大于1cm，表面呈灰白色，周圍組織充血，紅潤。（二）重型阿弗他潰瘍【診斷】1） 患者有顯著的自發(fā)性疼痛，刺激后加重，影響語言和進食活動。深層血管周圍炎癥細胞浸潤，毛細血管擴張，充血，血管內(nèi)皮細胞腫脹，管腔狹窄，甚至閉塞?；驗閴乃牢镔|(zhì)覆蓋，或為密集的中性粒細胞和嗜酸性粒細胞。7） 組織病理學(xué)可見，上皮水腫，上皮細胞溶解，破潰，脫落形成潰瘍。5） 潰瘍通常1~2周自行愈合，愈合后不留瘢痕。3） 潰瘍呈圓形或卵圓形，直徑多為2mm~4mm，表面被覆黃白色或灰白色假膜，周圍有明顯的紅暈。第三節(jié) 口腔黏膜潰瘍性疾病一、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（一）輕型阿弗他潰瘍【診斷】1） 患者有明顯的自發(fā)性疼痛，刺激后疼痛加重。（2） 止痛。（3） 預(yù)防繼發(fā)性感染?！局委熢瓌t】1. 全身治療（1） 抗組胺藥物和皮質(zhì)激素全身治療?！捐b別診斷】1. 白塞病 為反復(fù)發(fā)作的慢性病程，皮膚可見結(jié)節(jié)紅斑，口腔損害較溫和，很少侵犯唇紅部。6. 唇紅部表現(xiàn)為紅斑，糜爛， 結(jié)痂或血痂。4. 口腔黏膜任何部位均可受累，口腔前部的唇，頰，舌，牙齦損害多多見。2. 皮膚損害為圓形紅斑及淡紅色扁平丘疹，~，24~48小時可達1~2cm。5. 避免再次接觸過敏原。3. 較重的病人可應(yīng)用皮質(zhì)激素。【治療原則】1. 停止接觸過敏原。3. 去除變態(tài)反應(yīng)原后，癥狀可持續(xù)存在。二、接觸性口炎【診斷】1. 癥狀出現(xiàn)較晚，多為接觸后七天出現(xiàn)。4. 病情嚴重者可酌情應(yīng)用皮質(zhì)激素。2. 加速藥物代謝產(chǎn)物的排泄，如飲水，輸液等。2. 黏膜血皰 由于外傷所引起的上皮下皰，內(nèi)容物為血液，破潰后形成局限性的大糜爛面，常發(fā)生在頰部，腭部。5. 嚴重者表現(xiàn)為中毒性表皮壞死松解癥。水皰破潰后即成為規(guī)則或不規(guī)則的界限清楚的糜爛或潰瘍面。2. 全身反應(yīng)輕。4) 病理檢查顯示菌絲浸入黏膜深層，上皮增殖性改變。2) 穹窿高聳的上顎，出現(xiàn)小而分散的淡白色或紅色小結(jié)節(jié)?！驹\斷】1) 表現(xiàn)為白色，隆起，堅實的斑塊或顆粒狀斑點，周圍環(huán)以黏膜紅斑。2） 表現(xiàn)為黏膜紅斑，可有表淺糜爛，少量點狀或條索狀偽膜。4） 組織病理學(xué)檢查可見菌絲穿過上皮，達到上皮淺層。2） 表現(xiàn)為黏膜彌散性紅斑。6） 涂片檢查可發(fā)生菌絲和孢子。4） 患者黏膜可充血紅潤。2） 表現(xiàn)為白色，黃色或灰白色的絲絨狀膜，呈點狀或片狀，稍隆起于黏膜表面。7. 增殖型病變伴有異常增生者應(yīng)手術(shù)切除。5. 去除各種誘發(fā)因素。3. 全身支持治療。三、口腔念珠菌病【治療原則】1. 局部應(yīng)用抗真菌制劑?！局委熢瓌t】1. 全身支持治療。4) 全口黏膜充血，水腫，出現(xiàn)外形不規(guī)則的潰瘍，表面覆以黃灰色污穢物。2) 口臭，自發(fā)痛劇烈，可有自發(fā)性出血?！捐b別診斷】1. 其他球菌性口炎 主要根據(jù)涂片革蘭染色檢查及細菌培養(yǎng)結(jié)果鑒別。5. 涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性鏈球菌。3. 牙齦和其他口腔黏膜呈充血，水腫，出現(xiàn)圓形和線狀的表淺糜爛，表面覆以黃白色偽膜，有輕度的口臭和自發(fā)痛。二、球菌性口炎【診斷】1. 好發(fā)于上呼吸道感染或扁桃體腺炎之后。2）局部鎮(zhèn)痛治療。3）中藥治療?！局委熢瓌t】1）全身支持治療。3） 皮膚損害為小水皰，周圍環(huán)以紅暈，常見于手指和腳趾的背部及兩側(cè)，也可發(fā)生于手掌，足底和臀部。1） 好發(fā)于兒童和青年，可地區(qū)流行，也可單發(fā)。7） 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。5） 口腔黏膜損害為成簇的小水皰，破裂形成潰瘍。3） 損害按三叉神經(jīng)支配區(qū)域分布，主要為三叉神經(jīng)的第二支和第三支，可同時侵犯皮膚和黏膜。1） 老年人好發(fā)， 多見于Hodgkin’s病，腫瘤，HIV感染，長期應(yīng)用皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，以及放射治療的病人。（4） 7~10天病變自行消退。（2） 好發(fā)于唇紅及鄰近皮膚，也可發(fā)生于面頰部其他部位。（6） 7~10天愈合，不留瘢痕。（4） 口腔損害為成簇的小水泡，小潰瘍，可融合成片。（2） 精神緊張，發(fā)熱性疾病，口腔局部刺激，創(chuàng)傷等是本病的激發(fā)因素，HIV感染者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性皰疹性口炎。2. 復(fù)發(fā)性皰疹性口炎。（7） 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。（5） 潰瘍分散或成簇，或可融合成片。（3） 全身癥狀1~3天后，出現(xiàn)口腔損害，為針頭大小的小水皰，周圍黏膜充血紅潤。【診斷】1. 原發(fā)性皰疹性口炎（1） 好發(fā)于兒童，青少年亦可發(fā)生。第四章 口腔黏膜疾病的常規(guī)診療技術(shù)第一節(jié) 口腔黏膜感染性疾病一、皰疹性口炎【概述】皰疹性口炎 是由Ⅰ型單純皰疹病毒感染造成的口腔黏膜,口周及面部皮膚的皰疹性損害。7. 一般術(shù)后10天拆線。5. 軟組織瓣復(fù)位，注意完全覆蓋膜材料，如齦瓣不足，可應(yīng)用冠向復(fù)位法縫合。3. 翻全厚瓣，徹底刮治，根面平整，必要時用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面?！臼中g(shù)步驟】1. 常規(guī)消毒，麻醉，鋪巾?！具m應(yīng)證】1. 垂直骨吸收引起的骨下袋，以三壁和二壁袋效果最好。（6） 外敷牙周塞治劑。（4） 生理鹽水沖洗，在骨下袋內(nèi)填入適量植骨材料，適當(dāng)壓實，使置入物與骨袋口平齊，必要時可先用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。（2） 如果是自體骨移植，應(yīng)先在供骨區(qū)取骨，如果是骨代用品，直接進入下一步。 基本同骨成形術(shù)，只是第二部改為用骨鉆或骨銼去除“反波浪形”病變區(qū)頰舌側(cè)骨緣，使之成正常生理形態(tài)，注意避免去除過多的支持骨。（3） 生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，縫合創(chuàng)口。【手術(shù)步驟】（1） 用翻瓣術(shù)方法暴露骨外形。（1） 二壁或三壁骨下袋。（5） 作根向復(fù)位瓣治療根分叉病變，需修正根分叉區(qū)的根間骨緣時。（3） 鄰面凹坑狀骨吸收，骨再生可能性較小?！具m應(yīng)證】（1） 牙槽骨嵴圓鈍肥厚或呈骨隆突狀。五、牙周骨手術(shù)【概述】用手術(shù)方法修整病變的牙槽骨，使之接近生理外形，恢復(fù)生理功能，或采用植骨及骨代用品的方法，促使牙槽骨新生，修復(fù)骨缺損。4. 生理鹽水沖洗，止血后瓣復(fù)位縫合。2. 用高速細裂鉆，從根分叉斜向釉牙骨質(zhì)界切斷患根?！拘g(shù)前準備】患牙進行根管治療，患根的根管口用銀汞合金充填，調(diào)合，減少頰舌徑，減輕合力。3. 多根牙某牙根有明顯根管內(nèi)吸收，根管不通或器械折斷不能取出，影響根尖病變的愈合?！具m應(yīng)證】1. 多根牙的，某一個牙根患有難以治愈的進行性及破壞性的牙周炎或Ⅲ度根分叉病變，而其余牙根尚可保留。7. 外敷牙周塞治劑。5. 徹底刮治，根面平整。4. 用渦輪鉆或骨鑿去骨。2. 探明牙斷端位置，確定新的齦緣位置。2. 預(yù)期術(shù)后余留牙槽骨仍可保證冠根比例在1:1以上。而保持正常的生物學(xué)寬度。8. 外敷牙周塞治劑。6. 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，止血，軟組織瓣復(fù)位。4. 刮除殘余的牙石，肉芽組織，并平整根面。2. 設(shè)計切口 第一切口為內(nèi)斜切口，第二切口為溝內(nèi)切口，第三切口為水平切口，必要時作縱行切口。5. 需作引導(dǎo)組織再生術(shù)者。3. 牙周袋形態(tài)復(fù)雜，需直視下根面平整。【適應(yīng)證】1. 經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后，牙周探診深度仍大于5mm，而且有探診后出血。，使之近于生理外形。％利多卡因或碧蘭麻局部浸潤麻醉或阻滯麻醉?！臼中g(shù)步驟】％洗必泰含漱一分鐘，重復(fù)一次，進行口內(nèi)消毒。2. 后牙中等深度的骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦有足夠?qū)挾?。一、牙齦切除術(shù)【概述】切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)。（3）未能控制的糖尿病患者，控制后也應(yīng)注意預(yù)防感染。 所有不能進行外科手術(shù)的全身疾病的患者，都不能進行牙周手術(shù)治療，如：（1）某些心血管疾病，如未能控制的高血壓患者，半年內(nèi)有急性發(fā)作的心臟病患者，風(fēng)濕性心臟病患者慎行手術(shù)。（6）術(shù)后6周不探牙周袋，以免影響傷口愈合。（4）口服抗生素5~7天。（2）術(shù)后六小時內(nèi)在手術(shù)相應(yīng)面頰部位敷冰袋，以減輕組織水腫反應(yīng)。（5）確定適應(yīng)證，確定手術(shù)方式。（3）了解患者全身健康情況，常規(guī)化驗檢查（血常規(guī)，肝腎功能 ，出凝血時間，乙肝表面抗原等。（1）~3個月。（4） 促使牙周組織修復(fù)再生，建立新的附著關(guān)系。（2） 矯正因牙周病造成的牙周軟硬組織缺陷，重建生理性牙齦和牙槽骨的外形?！臼褂梅椒ā?。4. 藥效持續(xù)時間延長。2. 副作用發(fā)生率降低。目前已生產(chǎn)出局部應(yīng)用藥物釋控或緩釋系統(tǒng)。2. 副作用小，不影響口腔其他部位的正常菌群，安全性更大。3. 盡量避免全身用藥，可應(yīng)用局部藥物治療?！咀⒁馐马棥渴褂每股貞?yīng)注意選擇適應(yīng)證，明確用藥指征，選擇最適抗生素，還有給藥方式，劑型，使用劑量，療程，以減少毒副作用，排除影響藥物作用的因素，使用抗生素應(yīng)遵循以下原則：1. 盡量使用小劑量。 其中心臟情況有人工心臟瓣膜，細菌性心內(nèi)膜炎病史，先天性心臟畸形，風(fēng)濕性或其他獲得性瓣膜功能不全，肥厚性心肌病，伴有瓣膜關(guān)閉不全的二尖瓣脫垂，其他特殊情況還有風(fēng)濕熱，接受抗凝藥物治療，腎功能不全，進行心臟手術(shù)，心臟移植等。2. 不銹鋼絲結(jié)扎法 ，結(jié)扎方法類似牙線結(jié)扎，不同之處在于牙間隙處不打外科結(jié)，將不銹鋼絲進行“8”字形唇舌側(cè)交叉，如牙間隙較大，可采用扭結(jié)方法（結(jié)數(shù)視牙間空隙大小而定）必要時可加用光敏復(fù)合樹脂覆蓋加固，注意拋光樹脂表面。打一個或多個外科結(jié)（結(jié)數(shù)視牙間空隙大小而定），然后再結(jié)扎下一個牙，一直結(jié)扎到另一側(cè)穩(wěn)固的基牙上。【禁忌證】 口腔衛(wèi)生未能有效控制的患者。3. 在牙周治療過程中，先固定松動牙以暫時解決咀嚼功能，待以后進行永久固定?！具m應(yīng)證】1. 牙周常規(guī)治療后仍松動但有保留價值的前牙，而且妨礙咀嚼功能，或松動移位繼續(xù)增加。四、松牙固定術(shù)【概述】是否進行松動牙固定，主要根據(jù)兩個方面考慮：①松動牙的功能狀況：如果松動牙妨礙咀嚼不適，則需要固定；②觀察松動牙的程度及牙周病變有無繼續(xù)加重：有繼發(fā)性合創(chuàng)傷，導(dǎo)致松動度增加，甚至移位時，應(yīng)作松動牙固定，但應(yīng)在牙齦炎癥已經(jīng)控制，且沒有合創(chuàng)傷時進行。4. 調(diào)合應(yīng)少量多次進行，隨時觀察調(diào)合效果。2. 要同時照顧各種咬合運動的平衡。4. 重建外展隙。2. 重新形成食物溢出溝。2. 側(cè)方合干擾時，如有必要，應(yīng)對非工作側(cè)有接觸的牙進行磨改。4. 正中合和非正中合都有早接觸時，應(yīng)磨改早接觸的牙尖或下頜前牙的切緣。2. 正中合有早接觸，非正中合時沒有，只能磨改相對應(yīng)的牙窩或合窩的早接觸區(qū)。三、調(diào)合【概述】通過磨改牙齒的外形以消除創(chuàng)傷性性合合食物嵌塞，以減少對牙周組織的損傷，建立合適的咬合關(guān)系。5. 齦下牙石較多時，應(yīng)結(jié)合手用器械來進行齦下刮治。3. 以握筆法握持器械，刮治時，將工作頭深入齦下牙周袋中，注意以工作頭的側(cè)緣接觸牙根面，并來回移動位置，利用工作頭的超聲振動將牙石，菌斑去除，同時利用超聲振動產(chǎn)生的空穴效應(yīng)來殺滅細菌?！境颀l下刮治】1. 刮治前3％過氧化氫溶液含漱一分鐘。7. 刮治后檢查，做到牙周袋內(nèi)沒有牙石，根面光滑，堅硬。順著牙周袋的方向進到袋底牙石的根方，然后改變刮治器的角度，使gracey刮治器的頸部與牙長軸平行（工作面與牙根面約成80176。5. 刮治器放入牙周袋內(nèi)時，器械的工作面與牙根面平行。4. 盡量靠近被刮治的牙齒選擇好穩(wěn)固的支點。2. 深牙周袋刮治前應(yīng)進行局部麻醉。2. 未控制的急性傳染病，嚴重全身疾病患者。2. 潔治術(shù)后臨床檢查牙周探診深度4mm以上。二 、齦下刮治術(shù)（根面平整術(shù)）【概述】用齦下刮治器除去齦下的牙石，菌斑 和牙周袋內(nèi)壁炎性感染的肉芽組織及增生的上皮組織，同時刮除牙根表面感染了含有內(nèi)毒素的病變牙骨質(zhì)，使根面平滑平整，有利于形成牙周新附著。4. 按一定順序進行潔治，避免遺漏。3. 以握筆法握持器械，潔治時，將工作頭前部側(cè)緣輕輕以小于15176?！境暆嵵畏椒ā?. 讓患者用3％過氧化氫溶液在口腔內(nèi)含漱一分鐘，然后漱口。5. 潔治應(yīng)按一定順序進行，避免遺漏。4. 將潔治器的工作頭尖端處的1~2mm作為工作刃，放于牙石的根方且緊貼牙面，刀刃與牙面成80176。2. 改良握筆式握持器械，潔治時，前牙選用直角鐮形或大