【正文】 5一項操作方法不正確1：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史。5少一件1物品放置亂環(huán)境準(zhǔn)備不充分1病人準(zhǔn)備不充分1無查對2操作步驟：臥位或坐位。5漏一項1（按需備齊且放置有序）：體溫計、血壓計、聽診器、棉簽、叩診錘、紗塊、壓舌板、電筒、手表、記錄單、大毛巾、手套、石蠟油、消毒洗手液、彎盤、污物桶、屏風(fēng)等。十一、 健康宣教。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。2. 膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120176。九、 神經(jīng)系統(tǒng)1. 跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即Babinski征陰性。八、 四肢1. 檢查受檢者四肢有無形態(tài)異常、皮膚異常。檢查腹股溝區(qū)有無異常包塊、疝等。檢查者將一手掌貼于受檢者一側(cè)腹壁，另一只手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，感受有無液波震顫（為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上）。4. 觸： 淺觸診：由左下腹開始逆時針方向淺觸診全腹，了解腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物；后深觸診全腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情況。全腹聽診有無異常血管雜音。七、 腹部（?？撇糠郑?. 視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運動情況、腹壁靜脈有無曲張、有無異常胃腸型及蠕動波等；另可用棉簽一端進行痛覺定位的檢查。（其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指出即可）六、 背部1. 視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者背部皮膚、外形、運動功能等一般情況，了解受檢者脊柱有無側(cè)彎、異常隆起等。主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。（二） 心臟心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音。檢測順序：耳前淋巴結(jié)——耳后淋巴結(jié)——枕骨下淋巴結(jié)——頸后淋巴結(jié)——頸前淋巴結(jié)——頜下淋巴結(jié)——頦下淋巴結(jié)——鎖骨上淋巴結(jié)——鎖骨下淋巴結(jié)——腋窩淋巴結(jié)——滑車上淋巴結(jié)——腹股溝淋巴結(jié)——腘窩淋巴結(jié)。9. 檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲狀腺大小、有無腫塊。7. 檢查氣管位置。囑受檢者做伸舌運動，檢查舌下運動神經(jīng)功能。10. 檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。8. 觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道內(nèi)是否有溢液、紅腫。7. 囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等。12. 收體溫計，記錄。10. 測量血壓，記錄。8. 觸診橈動脈至少30秒。檢查者洗手。1發(fā)生不良反應(yīng)1：操作熟練，部位、手法、 順序正確3一項不符合愛護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人1：30分鐘內(nèi)完成2每超時1分鐘－九、普通外科?？谱o理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)普通外科?？谱o理體查詳細(xì)內(nèi)容總體順序：頭頸——前胸——背部——腹部——四肢——神經(jīng)系統(tǒng)一、 準(zhǔn)備檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。3漏一項或一項方法不正確12. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：、跖反射、膝反射。②臟器觸診：肝臟觸診（檢查有無肝頸靜脈回流征陽性表現(xiàn)）、膽囊觸診、脾臟觸診、按壓闌尾麥?zhǔn)宵c。觸：①淺觸診全腹，了解腹壁情況，表淺的壓痛、包塊、搏動；后深觸診全腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情況。聽：腸鳴音。分類體 查 項 目得分扣 分 細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備（病情、合作程度、環(huán)境）5漏一項1（按需備齊且放置有序）：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、壓舌板、軟尺、筆、記錄本、手表、消毒洗手液、彎盤、污物桶，必要時備大毛巾、屏風(fēng)等。十、 感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。囑放松。若拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽性。 2． 查關(guān)節(jié)有無不同程度的腫脹、變形、運動受限、形態(tài)有無異常、活動形式及活動范圍。先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛的部位。3．叩：由臍向左叩，再由臍向右叩，囑受檢者變換體位，再次叩診，檢查腹部有無異常的移動性濁音。七、腹部1．視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運動情況、腹壁靜脈有無曲張、有無異常胃腸型及蠕動波等。3．聽：囑患者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診患者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。六、背部1．視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者背部皮膚、外形、運動功能等一般情況，了解受檢者脊柱有無側(cè)彎、異常隆起等。也可站在病人身后，以四指緊貼頸根部進行滑動觸診鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。先從腋窩頂部開始，用穩(wěn)定的滑移動作，自上而下的觸摸中央?yún)^(qū)組、腋窩前壁胸肌組、肩胛下組和鎖骨下組淋巴結(jié)。檢查時囑病人將肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂放在檢查者的前臂上，使腋窩前緣的胸大肌和背闊肌松弛。 （3） 皮膚溫度是否正常，有無灼熱或膚溫降低。 （1）乳房腫塊 如捫到乳內(nèi)腫塊，應(yīng)注意其部位、形狀、大小、硬度、活動度、邊緣是否清晰、表面是否光滑、有無壓痛、與周圍組織是否粘連等情況。先查健側(cè)，后查患側(cè)。正確的觸診方法是用手指掌面循序觸按乳房內(nèi)上、外上(包括乳腺腋尾部)、外下、內(nèi)下、中央(乳暈、乳頭)各區(qū)?；蛉∑脚P，肩下墊一小枕進行檢查。 （5）觀察有無副乳腺。（3）雙乳頭是否對稱、乳頭指向、乳頭內(nèi)陷、乳頭乳暈濕疹、糜爛。1. 視診：（1）觀察雙乳的位置、大小、外形對稱。㈤三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。㈢主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。知道心臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位：㈠二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又稱心尖區(qū)。4. 聽：肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。2. 觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，囑受檢者用同等強度發(fā)“yi”長音,自上向下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強或減弱。檢測順序：耳前淋巴結(jié)——耳后淋巴結(jié)——枕骨下淋巴結(jié)——頸后淋巴結(jié)——頸前淋巴結(jié)——頜下淋巴結(jié)——頦下淋巴結(jié)——鎖骨上淋巴結(jié)——鎖骨下淋巴結(jié)——腋窩淋巴結(jié)——滑車上淋巴結(jié)——腹股溝淋巴結(jié)——腘窩淋巴結(jié)。4. 檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲狀腺大小、有無腫塊。2. 檢查氣管位置。囑受檢者做伸舌運動，檢查舌下運動神經(jīng)功能。5．檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。3．受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道內(nèi)是否有溢液、紅腫。2．囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等。收體溫計，記錄。測量血壓，記錄。觸診橈動脈至少30秒。檢查者洗手。1發(fā)生不良反應(yīng)1：操作熟練，部位、手法、 順序正確3一項不符合愛護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人1：30分鐘內(nèi)完成2每超時1分鐘乳腺?？谱o理體查詳細(xì)內(nèi)容總體順序：頭頸——前胸——后胸、背——腹部——四肢一、準(zhǔn)備檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。3漏一項或一項方法不正確12. 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)反射檢查：淺反射－跖反射、深反射—膝反射。叩：移動性濁音。3漏一項或一項方法不正確1：視：觀察腹部外形、呼吸運動情況、腹壁靜脈有無曲張，有無胃腸型及蠕動波等。腹壁反射：1對能行走者行步態(tài)檢查三、健康宣教針對病情說出2～3個要點即可四、整理病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要病床單元：整齊用物：整理歸類洗手五、體查質(zhì)量病人感覺：安全、無不良反應(yīng)操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確操作時間：30分鐘內(nèi)完成八、乳腺科專科護理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)分類體 查 項 目得分扣 分 細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備（病情、合作程度、環(huán)境）5漏一項1（按需備齊且放置有序）：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、壓舌板、軟尺、筆、記錄本、手表、消毒洗手液、彎盤、污物桶，必要時備大毛巾、屏風(fēng)等。肺部檢查：聽：囑受檢者深呼吸，定位于肺尖和肺底，聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。㈣主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。㈡肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。感覺功能：淺感覺（痛覺）共濟運動：指鼻試驗、輪替動作等心臟檢查：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音和雜音（其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)定位即可）。巴彬斯基征（Babinski征）：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即陰性。運動功能：檢查關(guān)節(jié)形態(tài)及活動范圍；肌力、肌張力情況等。（7）腦膜刺激征：頸強直、布魯金斯基征、克匿格征。同時囑受檢者做伸舌運動，并進行吞咽功能測試。（5）口→扁桃體→咽（咽反射、吞咽功能等）：檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。（3）耳：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查外耳道內(nèi)是否有溢液、紅腫。觀察受檢者顏面部，了解有無異常、觀察面色。1發(fā)生不良反應(yīng)1：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項不符合愛護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人1：30分鐘內(nèi)完成2每超時1分鐘－神經(jīng)?？谱o理體查操作要點一、準(zhǔn)備操作者：儀表符合要求，洗手用物：按需要備齊、放置有序（體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、筆、記錄本，水杯、彎盤、污物桶、抹手液，必要時備屏風(fēng)等）環(huán)境：室溫適宜、安靜病人：查對、解釋目的、問二便二、操作步驟體位：臥位生命體征：測量T、P、R、BP（雙上肢）并記錄收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史頭面部檢查：（1）神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、外形：觀察受檢者頭顱大小、外形。七、神經(jīng)?？谱o理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)分類體 查 項 目得分扣 分 細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備（病情、合作程度、環(huán)境）5漏一項1（按需備齊且放置有序）：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、筆、記錄本、水杯、彎盤、污物桶、抹手液，必要時備屏風(fēng)等。（專科部分）十一、健康宣教。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。2. 膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120176。（?？撇糠郑┚拧⑸窠?jīng)系統(tǒng)1. 跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即Babinski征陰性。八、四肢、皮膚膚溫、趾甲等。七、背部1. 視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者脊柱有無畸形。 2. 觸：檢查有無壓痛、反跳痛；肋下觸診肝脾檢查有無肝脾腫大。（五）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（三）主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。知道心臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位：（一）二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又稱心尖區(qū)。五、胸部（一） 肺部聽：肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。（右側(cè)方法同。：（?？撇糠郑┯|：雙手觸診法檢查甲狀腺，右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無增厚，請受檢者作吞咽動作，判斷有無腫大或腫塊。囑受檢者做伸舌運動，檢查舌下運動神經(jīng)功能。：檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道內(nèi)是否有溢液、紅腫。（?？撇糠郑河^察眼球的外形有無突出，雙眼有無畏光、流淚、刺痛、異物感、復(fù)視等自覺癥狀。三、頭面部：觀察受檢者神志、面色、顏面部有無水腫、頭顱大小、外形。（現(xiàn)病史、既往史）、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。，記錄。二、測量受檢者基礎(chǔ)生命體征(10分鐘)。觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。（查對、解釋、問二便）