【正文】 病人在活動時不小心拔除或護士在做操作時不慎將管道拉出。病人意識不清、躁動，無約束措施。三十六、壓瘡高?；颊邎蟾媪鞒特熑巫o士對住院、新入、轉入患者評估、Braden評分≤12分 網上填寫《醫(yī)院壓瘡上報表》懸掛警示標識，給與相應的防范措施三十七、防止各類導管脫落的管理制度（一）導管脫落常見原因管道固定不妥，連接處連接不緊密，固定帶不合適或固定太松。（三）責任護士需規(guī)范填寫《壓瘡危險評估表及報告單》，進行交接班和定期評估。（二）護理部接到報告單后，到所在病區(qū)評估患者的具體情況，在報告單上寫明確認意見。三十四、壓瘡報告流程院外帶入壓瘡（院內發(fā)生壓瘡）→立即通知護士長、主治醫(yī)師→上報壓瘡管理小組→小組人員及時查看、指導，填寫指導意見→填寫壓瘡上報表（院外帶入壓瘡讓家屬簽字）。除難免壓瘡外，一旦發(fā)生院內壓瘡，給相關科室及責任人一定處罰，并與護士長的綜合考核掛鉤。無論院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡均應及時填寫壓瘡報告表，并24h內上報護理部，護理部收到壓瘡報表后，由護理部人員及時下病房查看。（三）壓瘡管理制度各科室建立壓瘡登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記、上報。如因護理不當發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質量考核掛鉤，依據(jù)護理部獎懲條例處理。對易患壓瘡高?；颊撸龊脡函忣A防工作，班班交接，護士長經常督察。因病情特殊有可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如病情危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復蘇后等原因，確實不能翻身者，如符合難免壓瘡申報標準，應及時報護理部備案。按照Braden 壓瘡危險因素評估表：評分≤18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施。（二）壓瘡報告、認定制度病人入院時和住院期間經常進行壓瘡風險因素評估。護士長、護理部加強追蹤監(jiān)控與指導。對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”，護士應加強預防壓瘡護理措施，填寫壓瘡風險因素評估表，進行重點護理和監(jiān)控。（八）記錄事件經過及病人情況，并填寫護理不良事件報告表上報護理部。（七）向上級主管領導匯報。（五）對患者的情況做初步判斷，測量BP、P、R、意識及判斷有無皮膚擦傷、骨折等。（四）值班護士發(fā)現(xiàn)患者不慎墜床、跌倒，立即趕赴現(xiàn)場，同時馬上通知醫(yī)生。（二）對有跌倒高危因素的患者，加強預防措施，并列入交班內容。三十一、兒科病區(qū)患兒轉科交接流程 醫(yī)生開具轉科醫(yī)囑→值班護士辦理轉科手續(xù)（通知轉入科室做好接收準備，整理?？撇±k理轉科手續(xù)）→責任護士做好轉科準備（評估患兒病情，確定患兒身份，書寫轉科記錄，填寫轉科交接單）→安全轉運（攜帶相關物品，妥善固定各種管道，密切病情觀察）→身份確認（雙方護士至少采用兩種方法確認患兒身份）→交接患兒（患兒的病情、生命體征、用藥等）→記錄（交接雙方簽字轉科記錄單）。二十八、新生兒院外轉入流程 接到轉診電話（詢問患兒病情）→通知（轉診醫(yī)生、護士做好轉運準備）→轉運前準備（評估患兒病情，簽訂轉運協(xié)議書）→安全轉運（嚴密病情觀察，做好急救處理，與科室保持聯(lián)系）→進行交接→記錄二十九、產房、手術室、與兒科病區(qū)患兒交接流程 胎兒娩出→兒科醫(yī)師會診（電話通知準備床單位）→轉運前準備（核實患兒身份，填寫新生兒轉科交接單）→安全轉運（妥善固定，密切觀察）→身份確認（至少兩種身份識別方法確認患兒身份）→交接患兒（查看患兒全身情況）→與家長再次確認并安置患兒→記錄（交接雙方簽字新生兒轉科交接單）。二十六、病房與手術室患者交接流程 責任護士完成各項術前準備→手術室護士與病房護士共同查對患者（至少使用兩種身份識別方法）→手術室護士與病房護士交接（患者診斷、手術名稱、術前準備、管路、皮膚等）→記錄（雙方護士簽寫手術患者交接單）→手術結束（電話通知病房，做好接收準備）→做好轉運準備→安全轉運→身份確認（至少兩種方法核對）→進行交接（患者的生命體征、意識狀態(tài)、管路、皮膚及術中情況等）→妥善安置→記錄（雙方簽寫手術患者交接單）。術后交接：手術麻醉清醒后由手術室護士通知病人回病房時的準備事項；送病人至病房；病房護士評估病人后與手術室護士進行交接。（三） 急診與病房交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對病人身份后；通知病區(qū)主班護士，準備物品等待通知；轉運前評估病情；與接收科室護士詳細交接班。二十四、院內關健科室間的患者轉接流程（一）急診與手術室交接程序醫(yī)生開出醫(yī)囑；護士收到并確認；通知病人辦理入院手續(xù)；佩戴腕帶；與醫(yī)生確認是否通知麻醉科及手術室；做好術前準備工作；整理病歷；等待通知；與麻醉師、手術室護士詳細交班。（六）對無法進行患者身份確認的無名患者，需在“腕帶”上注明“住院者：無名氏+住院號”作為身份識別信息。（四）昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒在診療活動中使 “腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并在全院各病房、CCU、急診室實施，并按要求做好登記記錄。（二）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。（六）迅速與科領導、醫(yī)務科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。（四）可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。（二）完善護理記錄交班報告，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。（五）參加護理會診的人員由護士長或護士長指定人員負責。 會診地點常規(guī)設在申請科室。（三）科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。護理會診時應做好以下幾點：（一）凡本科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。（七）當班醫(yī)生接到不良反應報告，及時對患者進行檢查，妥善處理，填寫醫(yī)療不良反應報告表上報醫(yī)院安全管理辦公室，填寫藥物不良反應報告表上報藥學部。如有過敏、中毒等異常情況，立即停止用藥，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行治療，并安撫患者及家屬。（四）護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，當場指導患者服用，交代注意事項后方可離開。（二）對易發(fā)生過敏反應的藥物或特殊藥物，密切觀察治療效果和不良反應。（五）做好患者的用藥指導，使其了解藥物的主要作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題（六）護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（三）應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，確保用藥安全。十九、用藥后觀察制度（一）護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。（三）口服藥按時發(fā)放給病人，看服到口。（二）用藥要嚴格執(zhí)行“三查九對”，準確掌握給藥劑量、濃度、用法和時間。（六）對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，提出改進措施，并做好記錄。（四）護理人員，根據(jù)病人的病情，并結合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。（二）討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應參加。（八）、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。（七）、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。（六）、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。（四）、參加搶救工作的護理人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情變化，口頭醫(yī)囑應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。（二）、各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內到達現(xiàn)場參加搶救工作，不得以任何借口拒絕、延誤搶救?？浦魅位蜃o士長不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或護士長或本科聽班人員。（九）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預防醫(yī)源性感染。（八）掌握急救儀器的使用，儀器報警時能及時判斷處理。（六）保證床單位整潔，保持患者全身清潔、臥位舒適。保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。發(fā)現(xiàn)病情變化應及時通知醫(yī)生并給予相應處理。（二）及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。護理部接到報告及時到病房查看病人，檢查記錄指導協(xié)調護理工作。病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。（二）需要報告的危重病人包括：需要特殊護理的病人。（五）、患者用藥后，護士巡視病房時，注意觀察治療效果，詢問患者用藥后有無不適，如有過敏、中毒等異常情況，立即停止用藥，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行治療，并安撫患者及家屬。（三）、每班責任護士都必須對危重患者的護理風險及時進行動態(tài)評估并記錄。十三、危重患者風險評估制度（一）、對危重患者須進行風險評估，真正落實預防為主的護理理念，保障患者安全。（四）對病人在入院后發(fā)生的特殊情況，應及時向上級醫(yī)生匯報。（二）護理部制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 (六) 護理部將護理投訴與科室綜合目標績效考核掛鉤，并在全體護士長會上總結、分析，并制定相應措施。 向患者及家屬誠意賠禮道歉，取得患者的諒解。 給予當事人批評教育。有關科室應認真核對事情經過，分析事發(fā)原因，總結經驗、接受教訓，并提出整改措施。(三) 護理部設有《護理投訴專項記錄本》，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經過及整改措施。十一、護理投訴管理制度 (一)凡在護理工作中因服務態(tài)度、服務質量及自身原因或技術因素而發(fā)生的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并反映到護理部或其他部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。（四）護理部對每一起給藥錯誤事件進行原因分析，提出改進措施，并在每季度護理質量分析會上進行講評，讓護理人員進行預防。（二）改進報告流程和溝通的方法：簡化報告流程。對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。（五）免罰及獎勵對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。護理部于搶救結束后立即組織人員進行調查、核實。嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、醫(yī)務部、護理部，重大事件應立即上報。（三）上報程序一般不良事件：當事人應立即口頭報告護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。（二）上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關就報。 九、主動報告護理安全（不良）事件與隱患缺陷制度（一）不良事件定義指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。對長期臥床病人應按時翻身，以免發(fā)生壓瘡。(六) 對危重、昏迷、小兒病人應加強安全措施，及時加床擋以防墜床。即：衣著不整不交接；正在搶救病人不交接；病人出院、轉科或死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；當班醫(yī)囑未處理不交接；床邊處置未做好不交接；物品數(shù)目不清不交接；清潔衛(wèi)生未做好不交接；未為下一班工作做好準備不交接。三清：(口頭講清、記錄寫清、床邊看清)。(四) 嚴格交接班制度l、做到“三交、三接、三清”：(三交：口頭交班、記錄交班、床邊交班)。九對：對床號、姓名、藥物、劑量、用法、時間、濃度、有效期、過敏史。(三) 嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程 做好三查八對。強化護理安全超前預防意識，安全教育常抓不懈，安全責任落實到人。并根據(jù)具體情況，按照規(guī)定封存現(xiàn)場實物。(九) 對專科開展的新項目及新技術應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。(六) 按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄，搶救急?；颊?，應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。(四) 進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業(yè)務、自費項目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。(二) 樹立“以人為本，關愛生命，以德施護”的服務理念，用真心、真情為患者服務。 護理文書書寫合格率≥95％。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，科室進行及時整改。 （三）檢查方法 病區(qū)質控護士每周查1—2次，護士長每天抽查，患者出院后進行終末病歷檢查。六、護理文書書寫質量監(jiān)控制度 （一） 護理人員要嚴格執(zhí)行《山東省護理文書書寫評價標準》。（七）對個別科室反復存在的質量問題，經質控組多次督促無效，按醫(yī)院的相關規(guī)定進行嚴肅處理。（五）各科室針對存在的問題，及時組織討論分析，找原因，制定切實可行的整改措施，積極改進。（三）把護理質量管理貫穿到護理工作的全過程，重點抓環(huán)節(jié)、終末質量及專項護理質量管理。五、護理質量可追溯管理制度（一）護理質量管理委員會及各質控小組，科室質控人員必須高度重視護理質量，做到分工和責任明確。（六）護士長參加晨、晚間的床邊交接，以了解和檢查晨晚間護理質量、治療和護理措施落實情況、病人病情、病區(qū)衛(wèi)生情況等。（四）病區(qū)質控小組和護士長每周對科室護理質量、技術操作、護理文書書寫、病區(qū)管理等情況進行自查并記錄。（二）護理質量實行院、科、病區(qū)三級考核，各級質控小組必須按照護理質量各類評分標準進行考核，護理部在護士長例會上每月反饋、總結，并與獎懲掛鉤。護理部在護士長例會進行質量反饋，每季度對全院護理質量進行全面分析講評，將綜合考評成績納入各科室護理績效考核。病區(qū)質控小組每周護理