【正文】 此期間醫(yī)院步入快速發(fā)展階段，門(mén)急診及住院病人大幅增加，醫(yī)教研工作快速進(jìn)步，還給科室下達(dá)了目標(biāo)責(zé)任書(shū)，并開(kāi)始接受上級(jí)部門(mén)的各種評(píng)審。2006年及2007年又招進(jìn)了畢業(yè)新生王書(shū)鵬、李敏，護(hù)理隊(duì)伍也進(jìn)一步擴(kuò)大，工作更加規(guī)范化?？浦魅芜€向醫(yī)院提出了旨在多收病人的ICU―零收入‖政策及多學(xué)科聯(lián)合查房的建議，得到了醫(yī)院的認(rèn)可，并曾在一段時(shí)間內(nèi)得到了實(shí)施。在科主任帶領(lǐng)下，由吳麗娟與周順利醫(yī)生定期輪流負(fù)責(zé)病房的日常醫(yī)療工作，此后的2004年及2005年又陸續(xù)招進(jìn)了易麗、黃絮、段軍醫(yī)生等年輕骨干力量。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視ICU的復(fù)診工作，由時(shí)任醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)的林鵬同志及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)調(diào)集了部分其他科的醫(yī)護(hù)人員支援ICU的工作，使其得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院經(jīng)過(guò)大規(guī)模改造面貌一新。SARS后就又投入到我院首先恢復(fù)的急診科工作中去，直至11月被調(diào)入ICU任主任。在抗擊SARS工作的最后階段，又與呼吸科林江濤主任共同負(fù)責(zé)了主樓1層?xùn)|側(cè)（A1東）病區(qū)的1位重癥SARS病人，直至我院抗SARS工作結(jié)束。之后的5月8日我院對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了大幅改建，在主樓開(kāi)辟了7個(gè)SARS病區(qū)。隨著SARS病人的增多及重癥病例的出現(xiàn)和增加，李剛主任又轉(zhuǎn)任專門(mén)收治重癥SARS病人的EICU工作（與當(dāng)時(shí)手麻科副主任李成輝定期輪換負(fù)責(zé)），后又隨國(guó)務(wù)院非典防控督察組去山西太原市督察那里的非典防控工作。2003年4月SARS肆虐我國(guó)，當(dāng)時(shí)ICU的尹培剛副主任、張哲醫(yī)生及外康病區(qū)的4名護(hù)士不顧個(gè)人安危，勇于奉獻(xiàn)，在工作中不幸感染SARS病毒，來(lái)我院就診的SARS病人也越來(lái)越多，形勢(shì)嚴(yán)峻。這期間又有呼吸治療師專業(yè)畢業(yè)生張哲及內(nèi)科畢業(yè)生宮曉謙加入ICU醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。2001年下半年尹副主任出國(guó)學(xué)習(xí)半年，期間李剛副主任醫(yī)師代理科內(nèi)工作。年收治病人達(dá)300400人次。1995年起，閆麗娥擔(dān)任ICU護(hù)士長(zhǎng)。已基本改為封閉式管理模式。自1992年起有了較大的變化，ICU床位也擴(kuò)至12張，另外5張仍屬CCU。當(dāng)時(shí)ICU有了1名醫(yī)師尹培剛，擔(dān)任ICU的日間醫(yī)療工作，并由手麻科主任賈乃光兼任主任，與轉(zhuǎn)入ICU病人的專科醫(yī)師共管；病區(qū)的護(hù)士配備也不夠，許峰技師此期間調(diào)入ICU，護(hù)士長(zhǎng)是王蘭茹。1990年之前該病區(qū)的床位使用及分布并未按原計(jì)劃全歸ICU和CCU。詹慶元2014年1月4日第一章 中日ICU發(fā)展史1984年我院建院開(kāi)放時(shí)，在病房主樓（A棟）4層西側(cè)（A4西）專門(mén)設(shè)立了ICU病區(qū)。我們希望每年能在新春來(lái)臨之際，根據(jù)大家的反饋意見(jiàn)與學(xué)科進(jìn)展，對(duì)―寶典‖進(jìn)行更新，作為新春禮物送給各位同行，為大家新年的工作帶來(lái)一點(diǎn)新的氣象。在撰寫(xiě)過(guò)程中，全科齊動(dòng)員：李剛（中日ICU發(fā)展史），吳麗娟（營(yíng)養(yǎng)支持治療操作規(guī)程,院感防控），尹培剛（程序化鎮(zhèn)靜方案，DNR與臨終關(guān)懷），黃絮（ICU工作程序與ICU常見(jiàn)疾病診治常規(guī)的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入藥物，膀胱壓測(cè)定，醫(yī)療安全不良事件），易麗（ICU評(píng)分系統(tǒng)），段軍（急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥，急性左心衰，心律失常, PiCCO股動(dòng)脈置管技術(shù),肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管技術(shù),心臟超聲等），王書(shū)鵬（呼吸治療部分章節(jié)），李敏（呼吸治療部分章節(jié)），宋韓明（ICU工作程序部分章節(jié)，持續(xù)腎臟替代治療），顧思超（ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)，重度顱腦損傷診治常規(guī)），馮瑩瑩（免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)，Sepsis and Septic Shock 早期液體復(fù)蘇及BUNDLE，失血性休克診療常規(guī)，中心靜脈置管技術(shù)等），李濤（ICU常用抗感染藥物，急性重癥胰腺炎診治常規(guī)）。為此，我們組織全科所有的高年資醫(yī)生，按照―老寶典‖的思路，撰寫(xiě)了這本―中日友好醫(yī)院ICU醫(yī)生工作手冊(cè)‖。這是一個(gè)48張床的大型綜合ICU，盡管醫(yī)院從管理的角度分為東西兩區(qū)，但在教學(xué)與科研上，仍實(shí)施一體化管理、協(xié)作。這本被大家戲稱為RICU―寶典‖的小冊(cè)子最初印刷了500本，之后又不知被復(fù)印了多少冊(cè)！當(dāng)然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多問(wèn)題，但由于種種原因，未再修訂。于是，我組織本院的幾位醫(yī)師與呼吸治療師（RT）一起撰寫(xiě)了―北京朝陽(yáng)醫(yī)院RICU醫(yī)師工作手冊(cè)‖，這是一本僅僅64頁(yè)，以64開(kāi)印刷的小冊(cè)子。但當(dāng)我每半年就要同時(shí)管理幾十名流動(dòng)性很強(qiáng)的醫(yī)生時(shí)，我感覺(jué)很累，每天要花大量的時(shí)間去告訴他們?nèi)绾伍_(kāi)化驗(yàn)單、如何貼化驗(yàn)單……死亡病例應(yīng)該如何處置，當(dāng)談及一些具體的診治思路與技術(shù)手段時(shí)，更要日復(fù)一日地講……而每個(gè)月都有一批新人來(lái)報(bào)到!這種情況到2008年4月在搬進(jìn)新病房樓的RICU時(shí)問(wèn)題就更突出了，因?yàn)榇参挥梢郧暗?張?jiān)黾拥?6張，除了醫(yī)生更多之外，還增加了一大批進(jìn)修的呼吸治療師。對(duì)于一名剛剛進(jìn)入ICU的低年資輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師，或?qū)M(jìn)入一個(gè)工作環(huán)境、理念、習(xí)慣均與之前的ICU差別很大的進(jìn)修醫(yī)師而言，如何按照ICU的基本工作程序和臨床思路盡快進(jìn)入臨床工作狀態(tài)，并對(duì)常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)、藥物、生命支持手段有一個(gè)全面、快速的掌握，是這些醫(yī)師必須所面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。給予患者適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑為確保患者在接受機(jī)械通氣治療期間能減少不適和焦慮，應(yīng)給于適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑，病入口中應(yīng)放入防咬墊和防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭。動(dòng)脈血標(biāo)本的采集和處理正確與否，直接影響結(jié)果的測(cè)定，故正確的采血方法是保證血?dú)鈾z查正確性的重要環(huán)節(jié)。在機(jī)械通氣過(guò)程中，如出現(xiàn)表淺靜脈充氧怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環(huán)阻力增加，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。除此之外，休克、原發(fā)病及腎毒性藥物都可引起尿量的改變，因此，機(jī)械通氣過(guò)程中需密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。（5）體溫：體溫升高是感染的一種表現(xiàn)，也意味著氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量的增多，除采用相應(yīng)降溫措施外，還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度，調(diào)整通氣量和吸入氧濃度，改善呼吸道的散熱作用；體溫下降伴皮膚蒼白濕冷，則是休克的表現(xiàn)，應(yīng)找出原因，采取相應(yīng)的措施。（3）胸部體征：機(jī)械通氣時(shí)，注意觀察兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣?、呼吸音是否?duì)稱，否則提示氣管插管進(jìn)入一側(cè)氣管或有肺不張、氣胸等情況。機(jī)械通氣后，通氣量合適，病人安靜；如出現(xiàn)煩躁，人機(jī)對(duì)抗，多由于通氣不足或痰堵，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量。（1）意識(shí)狀態(tài)：觀察病人是處于清醒、朦朧、淺昏迷或深昏迷狀態(tài)。（3）潮氣量：如6～8ml/kg（4）壓力支持：10cmH2O（5）呼吸末正壓：5cmH2O（6）氧濃度：（7）吸呼比：1:2（8）吸氣流速：如60L/min 護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)檢查呼吸機(jī)的設(shè)定，以確保呼吸機(jī)設(shè)定沒(méi)有被意外的改動(dòng)?！揪S持足夠的供氧和通氣】正確的呼吸機(jī)的模式和參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)的設(shè)定須按照醫(yī)囑、患者的病情、血?dú)鈾z查等做出調(diào)節(jié)，其中包括：（1）呼吸模式：如IPPV、SIMV+PSV、PSV等。一、械通氣過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)【維持有效及安全的通氣治療】施行正壓通氣的基本原則是確保其有效性及安全性（1）有效性：即指要維持連續(xù)性及密切性的監(jiān)測(cè)，以確保呼吸機(jī)的正常運(yùn)作，以及確保患者能獲得足夠的氧供和通氣。從某種意義上說(shuō)，護(hù)理質(zhì)量是決定機(jī)械通氣治療成敗的關(guān)鍵。雖然正壓通氣可以增加病人的氧供、幫助通氣及減少病人的呼吸功，但亦可引起與之相關(guān)的并發(fā)癥，包括高血壓、氣胸、肺部感染等。傳感器被污染后，可先用濕紗布擦拭干凈，再用福爾馬林熏蒸。I、清潔與消毒 毯子被污染后，可先用洗滌劑清洗，再用消毒液消毒。G、傳感器線應(yīng)避免暴力拉拽，探頭避免摔落。E、機(jī)器應(yīng)有專人管理。C、環(huán)境濕度不宜過(guò)高，應(yīng)小于80%。維護(hù)保養(yǎng)A、室內(nèi)應(yīng)保持清潔、干燥，通風(fēng)良好。注意事項(xiàng)A、必須使用帶有良好接地及相應(yīng)正確的電源插座。將毯子中的水放凈，所有配件妥善保管。本機(jī)不使用時(shí)，須先將主機(jī)電源插頭拔掉。關(guān)機(jī)按相應(yīng)側(cè)開(kāi)關(guān)鍵，該側(cè)溫控系統(tǒng)及冷水循環(huán)系統(tǒng)均停止工作。然而，由于患者背部組織溫度較低的緣故，其體溫仍繼續(xù)下降，您可適當(dāng)調(diào)高水溫設(shè)定值，以便減少毯子與患者之間溫差。停用冰毯，搶救病人；②水溫過(guò)低。若脫離，應(yīng)將傳感器測(cè)頭重新正確放置。B、報(bào)警：蜂鳴器鳴響，至少有一側(cè)的體溫表顯示“2FSL”，提示報(bào)警側(cè)探頭實(shí)測(cè)溫度低于報(bào)警溫度。通常體溫下限報(bào)警值比體溫設(shè)定值低1—2℃。（注意：不可在體溫表處于工作狀態(tài)時(shí)，將傳感器插頭插入其插孔?。?）體溫下限報(bào)警A、設(shè)置：當(dāng)體溫表顯示實(shí)測(cè)體溫時(shí)，按“”鍵，使屏幕顯示“2FSL”。提示報(bào)警側(cè)傳感器插頭已從插孔中拔出。（2）傳感器插頭拔出報(bào)警A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時(shí)已設(shè)置。C、處理：立即關(guān)掉操作面板上的開(kāi)關(guān)鍵，在關(guān)掉總電源開(kāi)關(guān)，并拔掉電源線插頭。報(bào)警設(shè)置及處理（1）缺水報(bào)警A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時(shí)已設(shè)置。屏幕恢復(fù)到使用按“▲” 或“▼”鍵之前的顯示。壓縮機(jī)啟動(dòng)條件是，水循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行后，實(shí)測(cè)水溫高于設(shè)定水溫3℃以上，并延時(shí)3分鐘。（2）設(shè)定水溫：水溫設(shè)定范圍：3—20℃設(shè)定方法同上述體溫設(shè)定。當(dāng)患者體溫達(dá)到設(shè)定體溫時(shí)，水循環(huán)系統(tǒng)和壓縮機(jī)均停止運(yùn)轉(zhuǎn)。等待大約2秒鐘，溫控器將您剛剛設(shè)定的溫度值存盤(pán)，并自動(dòng)轉(zhuǎn)到顯示實(shí)測(cè)溫度狀態(tài)。體溫和水溫測(cè)定（1）設(shè)定體溫：體溫設(shè)定范圍30—℃當(dāng)體溫表顯示實(shí)測(cè)體溫時(shí)，按“▲” 或“▼”鍵一次，即顯示前次設(shè)定體溫。請(qǐng)?jiān)俅未_認(rèn)你所選擇的毯子方位為左側(cè)，按下左側(cè)的綠色開(kāi)關(guān)鍵，水溫標(biāo)和左側(cè)體溫表開(kāi)始工作。將傳感器插頭與主機(jī)正面左側(cè)傳感器插孔連接。選擇左側(cè)傳感器，將測(cè)頭置于患者的腋窩或肛門(mén)內(nèi)。注意：不使用的另一側(cè)的兩個(gè)水路口需用密封蓋擰緊。為了避免毯子被患者的排泄物污染，建議在毯子上面自下而上鋪油布、雙層中單、一次性尿墊置于患者臀部下面。連接毯子 本機(jī)可分別為左右兩位患者降溫，下面以左側(cè)為例介紹：將主機(jī)放置在患者左側(cè)床邊，主機(jī)背面與物體間距必須大于20CM，以利于散熱。操作方法：水箱加水 使用前請(qǐng)先確認(rèn)，水位計(jì)的液面是否達(dá)到標(biāo)線。適用范圍：供醫(yī)療單位的神經(jīng)外科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、血液科、兒科等臨床科室，使高熱患者身體與毯子接觸，利用溫差降低體溫。貼電極片前用75%酒精紗布擦拭局部皮膚，去除油脂，尤其手術(shù)中消毒皮膚使用的碘伏，需用75%酒精徹底脫碘，干燥后貼電極貼片；選擇導(dǎo)電糊比較濕潤(rùn)的電極貼片，條件允許最好與之配套的專用貼片；按照要求選擇部位，無(wú)論頸部傳感器還是胸部傳感器，防止角度應(yīng)保持水平1800。對(duì)策輸入準(zhǔn)確的性別、身高、體重等，包括其單位，若可測(cè)CVP或PAOP時(shí)，輸入實(shí)測(cè)值，若無(wú)結(jié)合臨床進(jìn)行分析。，導(dǎo)電性差。、肺動(dòng)脈嵌壓默認(rèn)值與實(shí)際情況有出入。用75%酒精紗布將貼電極片部位皮膚擦拭干凈，并保持干燥；貼電極貼片，連接導(dǎo)線（有左右之分），白色電極放置在兩側(cè)頸根部，黑色電極放置于白色稍上部位，紅色電級(jí)放于兩側(cè)腋中線劍突水平，綠色在紅色稍下部位；按下軟鍵“開(kāi)始監(jiān)護(hù)”，輸入患者信息；再次按下軟鍵“開(kāi)始監(jiān)護(hù)”，顯示監(jiān)測(cè)屏幕；監(jiān)測(cè)完畢，按下“停止監(jiān)護(hù)”硬鍵結(jié)束監(jiān)測(cè)；與打印機(jī)相連接，打印報(bào)告?？梢酝ㄟ^(guò)12種血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)評(píng)估病人的血液動(dòng)力學(xué)狀況和心室功能。在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管插入后第一小時(shí)內(nèi)每隔15min觀察判斷一次,、出血和血小板減少癥 注意要把主動(dòng)脈氣囊反搏泵因故障不工作的時(shí)間控制在15min內(nèi),1: 下肢溫度及顏色變化。 下肢缺血發(fā)生率在5%~19%。通常與插入操作有關(guān)，主要危險(xiǎn)因素有：糖尿病、高血壓、女性患者和外周血管疾病。主要觀察和記錄數(shù)據(jù)包括；常規(guī)生命體征、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管挈壓、心排血量、體溫、液體出入量、及其他實(shí)驗(yàn)室檢查。在條件允許的情況下可以遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助患者在限制允許的范圍內(nèi)多移動(dòng)。床頭抬高也不應(yīng)超過(guò)30176。 對(duì)安裝IABP的患者，監(jiān)護(hù)人員一定要強(qiáng)調(diào)其絕對(duì)臥床。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：，并妥善固定 按照無(wú)菌原則對(duì)插管部位進(jìn)行包扎處理，將主動(dòng)脈氣囊反搏導(dǎo)管固定在患者的大腿上，防止脫位。將有一個(gè)氣囊的導(dǎo)管植入降主動(dòng)脈近心端，在心臟收縮期，氣囊內(nèi)氣體迅速放空，造成主動(dòng)脈壓力瞬間下降，心臟射血阻力降低，心臟后負(fù)荷下降，心臟排血量增加，心肌耗氧量減少。評(píng)價(jià)時(shí)注意：物理治療選擇在 ：拔除氣管導(dǎo)管，支氣管鏡檢查，氣管切開(kāi)術(shù)之前進(jìn)行，在呼吸機(jī)設(shè)定好之后及用后一小時(shí)進(jìn)行，在腹膜透析放水期間進(jìn)行，物理治療的進(jìn)行要與護(hù)理程序配合，治療前暫停鼻飼，如顱內(nèi)壓持續(xù)過(guò)高，治療前先引流腦脊液，血?dú)夥治鲆谥委熐盎蛑委熀?0分鐘進(jìn)行。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)的目的在于觀察療效，為了目標(biāo)的發(fā)展，修訂治療方案。（8）吸痰：強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作。（6）振動(dòng)法、充氣法（略）。（4）體位引流：目的在于利用體位引流某特定部位的分泌物，適應(yīng)于每天分泌物多于25ml的病人，體位引流要預(yù)防嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓增高，心衰，腦/主動(dòng)脈瘤，氣喘，腹膜透析病人并發(fā)癥，腹水/腹脹。（2）呼吸的控制：腹式呼吸和縮唇呼氣可減輕氣喘，促進(jìn)正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強(qiáng)呼吸肌肉效率及加大氣體交換。胸部物理治療的方法：體位法、呼吸的控制、深呼吸運(yùn)動(dòng)、體位引流法、扣擊振動(dòng)法、充氣法、咳嗽運(yùn)動(dòng)/吸痰。活動(dòng)練習(xí)需預(yù)防：呼吸功增加、生命體征不穩(wěn)定、心律失常。預(yù)防：急性心肌梗死、急性肺水腫、嚴(yán)重代謝性酸中毒、呼吸窘迫綜合癥、肺栓塞、肺膿腫。（5）長(zhǎng)期臥床不動(dòng)病人，增加壓瘡及深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，易產(chǎn)生骨骼肌的費(fèi)用性萎縮。理論基礎(chǔ)：（1）人工氣道的病人：缺乏喉保護(hù)性反射，濕化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（2）需要機(jī)械通氣的病人，黏液增加，纖毛活動(dòng)減少使排痰不暢，不均的通氣導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，以上因素增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。胸部物理治療的管理周期：評(píng)估→分析→計(jì)劃→實(shí)施→評(píng)價(jià)→評(píng)估評(píng)估：A、病史評(píng)估：過(guò)去/現(xiàn)在病史，入院原因，調(diào)查結(jié)果，診斷及目前主要癥狀，治療方法B、觀察表：生命體征，呼吸狀況，呼吸機(jī)使用情況，用藥情況C、化驗(yàn)結(jié)果：生化結(jié)果，心肌酶譜，血?dú)夥治?，微生物監(jiān)測(cè)D、體格檢查：神經(jīng)科方面，骨骼肌方面，胸肺方面（1）神經(jīng)科評(píng)估：格拉斯哥昏迷度評(píng)分，顱內(nèi)壓/腦灌注壓，肌肉緊張程度控制，身體姿勢(shì)（2）骨骼肌評(píng)估：通過(guò)