臨床護士長工作手冊(參考版)
2025-06-19 22:49本頁面
【正文】 5護理人員技術過硬，責任心強，按照護理程序工作，每項工作認真扎實不弄虛作假4科內有?？谱o理常規(guī)，分級護理標準，分別提問2名護士5按分級護理標準巡視病房，及時了解病人需求，并給予及時解決4掌握常用急救技術、急救程序、本專業(yè)理論知識和技術操作5責任護士對所負責患者的病情匯報完整、準確4主動更換液體，輸液卡項目記錄準確，滴速相符4工作積極主動，不遺留本班工作量給下班，微機班記賬不多記、漏記、少記2輪轉生、進修生、實習生帶教有計劃，并落實，老師有一定的帶教能力，嚴格帶教，注重帶與教2護理質量檢查表時間床號病人姓名檢查項目責任護士存在問題扣分整改時間效果評價質量分護士長簽字第一周合格率： 第二周合格率： 第三周合格率： 第四周合格率： 平均合格率：博州人民醫(yī)院護理文書書寫質量評分表(100分)質量分90分 合格率90%檢查項目檢查內容分值書寫要 求28分符合衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求5不具備資質者，嚴格執(zhí)行“協(xié)帶制”5書寫規(guī)范、字跡清晰，正確使用醫(yī)學術語，不得使用省略語及習慣用語，不得偽造，簽名符合要求5記錄內容客觀、真實、準確、完整、及時5眉欄項目填寫正確，無漏項，頁數(shù)準確，無涂改、無錯別字，中間應該銜接緊密，不留空格、空行1使用國家統(tǒng)一的計量單位及24小時時間制2記錄內容不應超出護士執(zhí)業(yè)范圍5危重護理記錄單28分記錄時間具體到分鐘1由本院具有資格證書的護士書寫，無證護士或進修護士書寫的記錄，應當有本院有證護士簽名，帶教老師/無證（進修）護士5醫(yī)囑開出后6小時之內完成首次護理記錄2必須記錄出入量，出入量記錄內容準確，藥物名稱、劑量單位完整；中班小結，24小時總結一次，同時將出入量總結結果轉抄在體溫單相應的欄目內4生命體征記錄根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)要求執(zhí)行，體溫無特殊要求可以每日記錄四次2危重患者病情記錄要求動態(tài)連續(xù)性記錄，按PIO的要求記錄，記錄頻次遵醫(yī)囑要求，實施措施及時記錄6治療、搶救、護理措施及表格中所列項目具體記錄，并注明時間及簽名2搶救記錄在6小時內據(jù)實補記2監(jiān)護病人護理記錄按醫(yī)囑要求的時限記錄，記錄所監(jiān)護內容相關數(shù)據(jù)2使用呼吸機病人描述呼吸機呼吸模式及各參數(shù)2特別護理記錄單10分病情觀察、生命體征頻次按醫(yī)囑要求執(zhí)行2出入量內容記錄及時準確，中班小結，24小時總結，并體現(xiàn)在體溫單相應欄內4護士簽名規(guī)范，無證護士執(zhí)行雙簽名2專科護理記錄單書寫符合要求2體溫單18分體溫、脈搏、呼吸、血壓按要求繪制，正確、規(guī)范240℃42℃之間填寫規(guī)范，除手術不寫時間，其余均寫時間，具體到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫239℃以上有降溫標志2體溫與上次體溫差異較大或病情不符時，應重測，無誤者填寫符合要求2新入、住院、發(fā)熱、手術、危重病人體溫、脈搏（心率）測量符合要求2手術病人手術日晨測生命體征、體重一次2體溫單換頁測量體重、血壓一次2體溫在36℃35℃（含35℃）之間如實記錄，體溫低于35℃時填寫正確2呼吸欄以下（含呼吸欄）填寫符合要求2醫(yī)囑單16分執(zhí)行醫(yī)囑正確、及時，執(zhí)行時間真實準確2一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑規(guī)范4手術、分娩或重整醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范2轉科、出院（死亡）醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范2長期醫(yī)囑輸液卡執(zhí)行規(guī)范2醫(yī)囑班班查對，有記錄并簽名2護士長每周總核對一次并簽名2護 理 質 量 檢 查 表時間床號病人姓名責任護士姓名存在問題扣分整改時間效果評價質量分護士長簽 字第一周合格率： 第二周合格率： 第三周合格率： 第四周合格率： 平均合格率：博州人民醫(yī)院健康教育質量評分表（100分）健康教育100分檢查項目檢 查 內 容分值入院宣教(15分)做入院24小時內完成，有患者簽名，介紹自己、主管醫(yī)生、護士長的姓名，介紹病房環(huán)境、呼叫器使用方法，介紹有關制度（休息、陪護、探視、安全物品使用等），有特殊告知內容，有記錄15患者掌握程度掌握15分，部分掌握10分，未掌握5分，未做0分住院疾病保健知識(15分)做介紹相關疾病知識，講解各種化驗檢查目的、配合方法，講解靜脈輸液的目的、藥物的作用等15患者掌握程度掌握15分，部分掌握10分，未掌握5分，未做0分手術前知 識教 育(15分)做介紹術前各項準備的配合(備皮、配血、導尿等)，介紹術前特殊檢查的目的、配合方法，術前示范訓練咳嗽，床上大小便，介紹術前注意事項及術前用藥等15患者掌握程度掌握15分，部分掌握10分，未掌握5分，未做0分術后知識教育 (15分)做介紹術后進食的時間及種類，介紹術后臥位選擇的目的及配合方法，介紹床上活動的目的、注意事項，介紹下床活動的目的、時間、注意事項，介紹各類導管的目的及注意事項，介紹藥物治療的作用、目的，介紹特殊治療目的、注意事項，指導傷口的管理方法等15患者掌握程度掌握15分，部分掌握10分，未掌握5分，未做0分出院知識教育(15分)做出院前一天或當天完成，講解康復期相關治療的注意點、配合方法，指導功能鍛煉及帶藥出院的注意事項，講解出院后隨訪的有關注意事項等15患者掌握程度掌握15分，部分掌握10分，未掌握5分，未做0分護士長或總責護
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