【正文】 41 / 41。，保護(hù)隱私。（四）注意事項(xiàng)。7．協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲．整理床單位．處理用物：（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1．告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的及配合方法。4．用棉球由內(nèi)向外、自上而下擦洗會(huì)陰，先清潔尿道口周圍，后清沽肛門。2．協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。3．評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。會(huì) 陰 護(hù) 理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．了解患者的病情、意識(shí)、配合程度，有無尿失禁及留置導(dǎo)尿管。3. 人工通氣時(shí)，避免過度通氣。（三）注意事項(xiàng)1. 按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時(shí)，中斷不應(yīng)超過10s。6. 按壓和通氣比30:2。使用面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。4. 開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，～5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時(shí)手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/min。2. 患者仰臥在堅(jiān)實(shí)表面（地面或墊板）。2. 確認(rèn)患者無意識(shí)、無運(yùn)動(dòng)、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看作無呼吸）。3. 避免試紙受潮、污染。（四）注意事項(xiàng)1. 測(cè)血糖時(shí)應(yīng)輪換采血部位。2. 指導(dǎo)末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動(dòng)。6. 異常結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)一次，通知醫(yī)生采取不同的干預(yù)措施，必要時(shí)復(fù)檢靜脈生化血糖。4. 采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。2. 按照血糖儀操作說明使用。2. 評(píng)估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進(jìn)食時(shí)間。執(zhí)行醫(yī)囑生命體征；痰的顏色、性質(zhì)及量；輸液量及速度；血氧飽和度；肺部體征；心臟體征；尿量。u 終末期腎病少尿或無尿患者。選擇電子輸液設(shè)備時(shí)，應(yīng)考慮設(shè)備的安全性能并定期檢測(cè)設(shè)備的性能。輸液巡視及做好床邊交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常輸液速度，確保輸液安全。液治療過程中，告知患者輸液時(shí)不要自行調(diào)節(jié)滴速，滴速太快會(huì)引起急性心力衰竭或其他問題，太慢會(huì)影響療效。②老年體弱，心、肺、腎功能不良，嬰幼兒或輸注刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)速度宜慢。評(píng)估患者的病情、年齡、治療要求及藥物性質(zhì)等進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。7. 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時(shí)禁忌洗胃，胃癌、食管阻塞、胃底食管靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。5. 洗胃時(shí)，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液的顏色、氣味、性質(zhì)，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應(yīng)立即停止洗胃，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。3. 盡早開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。（三）注意事項(xiàng)1. 呼吸心跳驟停者，應(yīng)先復(fù)蘇，后洗胃。5. 使用洗胃機(jī)洗胃時(shí)，按照使用說明操作；每次灌洗胃液300～500ml，抽吸，反復(fù)沖洗直至洗凈為止。3. 測(cè)量應(yīng)插入的胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定胃管。2. 評(píng)估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時(shí)間，詢問是否曾經(jīng)嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。3. 操作過程中密切觀察患者意識(shí)及生命體征變化。（四）注意事項(xiàng)1. 注意保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時(shí)禁做叩擊。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1. 告知患者操作的目的、方法、及注意事項(xiàng)。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí)，立即停止引流，及時(shí)處理。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（6）振動(dòng)排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)頻率和時(shí)間，振動(dòng)時(shí)由慢到快，由下而上，由外向內(nèi)。（4）叩擊法：叩擊時(shí)五指并攏呈空杯狀，利用腕力從肺底由上而下、由外向內(nèi)、快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒，然后進(jìn)行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。3. 評(píng)估肺部呼吸音情況。體位引流（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1. 評(píng)估患者的病情、意識(shí)、咳痰能力、影響咳嗽的因素、合作能力。2．觀察服藥后不良反應(yīng)。2. 指導(dǎo)慢性病和出院后繼續(xù)服藥的患者按時(shí)、正確、安全服藥。4．鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)將藥物研碎，用水溶解后由胃管注入。2．所有藥物應(yīng)一次取離藥盤，不同患者的藥物不可同時(shí)取出。4．了解用藥效果及不良反應(yīng)。 2．評(píng)估有無口腔、食管疾病，吞咽困難等。 口 服 給 藥 重點(diǎn):每位護(hù)士應(yīng)掌握病人所服用藥物的不良反應(yīng)、觀察要點(diǎn)；掌握藥物健康宣教和指導(dǎo)規(guī)范、病人能反饋。 (2) 告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。 (4) 實(shí)施溫水/乙醇擦浴降溫操作要點(diǎn)：幫助患者暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時(shí)后測(cè)量體溫。 (2) 實(shí)施冰帽降溫操作要點(diǎn): 取去冰棱角的冰塊適量裝入冰帽，放置于患者頭部，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。 （3） 操作要點(diǎn)： (1) 核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)患者后，進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備，關(guān)閉門窗，保證室內(nèi)溫度適宜，為患者進(jìn)行遮擋。 (2) 了解患者局部組織狀態(tài)，皮膚情況。 為患者實(shí)施頭部降溫，防止腦水腫，并可降低腦細(xì)胞的代謝，減少其需氧量，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性。注意患者體位舒適與安全使用冰袋的護(hù)理（1） 目的 為高熱患者降溫。發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)處理并上報(bào)。維護(hù)管路安全。根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔e（三）指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者晨晚間護(hù)理的目的和配合方法。（二）操作要點(diǎn)根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。評(píng)估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。按壓瘡流程上報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜趯？谱o(hù)士會(huì)診。準(zhǔn)確評(píng)估并記錄傷口情況（位置、大小、深度、潛行、創(chuàng)面顏色、周邊皮膚顏色、異味、滲出液的量和顏色等）。 用物準(zhǔn)備：治療盤、棉球、膠布、尺子、治療碗、鑷子或止血鉗2把、 墊巾、無菌生理鹽水、碘伏、小膠布、手套、無菌剪刀、松節(jié)油、碘 環(huán)境準(zhǔn)備：安全、適宜、遮擋病人。壓瘡護(hù)理流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手。 (2)對(duì)于評(píng)分≥1 5分發(fā)生的壓瘡，須由安全管理小組及科室相關(guān)人員對(duì)是否屬難免壓瘡進(jìn)行評(píng)估分析。護(hù)理部接此通知后，停止對(duì)病人監(jiān)控。病人轉(zhuǎn)歸評(píng)估： (1)當(dāng)預(yù)報(bào)壓瘡危險(xiǎn)因素消失、壓瘡被治愈時(shí)、或病人出院、死亡時(shí)，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施轉(zhuǎn)歸記錄，并告知護(hù)士長。 壓瘡的持續(xù)監(jiān)控： (1)責(zé)任護(hù)士對(duì)每位住院病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。 (2)護(hù)士長：①上報(bào)信息到護(hù)理部；②護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士積極做好壓瘡預(yù)防及 壓瘡治療工作；③護(hù)士長每周跟蹤監(jiān)控一次并予以記錄。 (4)加強(qiáng)對(duì)高?；颊呒凹覍兕A(yù)防壓瘡的告知宣教，鼓勵(lì)患者和家屬參與防范， 加強(qiáng)營養(yǎng)。 (2)保持患者皮膚清潔，注意易發(fā)部位皮膚的觀察，正確使用防范用具（氣 墊床、大靠墊等]。整改 情況由護(hù)理部組織復(fù)查，連續(xù)三個(gè)月復(fù)查項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，方可結(jié)束此項(xiàng)目復(fù)查。 護(hù)理部對(duì)未預(yù)報(bào)發(fā)生壓瘡的科室，組織護(hù)理安全管理小組及科室相關(guān)人員 確認(rèn)，認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。 （二）壓瘡認(rèn)定、報(bào)告 帶入壓瘡、評(píng)分≥1 5，未預(yù)報(bào)發(fā)生的壓瘡24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。 下列病人為高?；颊撸何Ｖ夭∪?、生活不能自理、各種原因?qū)е麻L期臥床、帶入壓瘡、評(píng)分≥1 5分等可能發(fā)生壓瘡的病人。 2．病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。 2．指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。 6．根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。 4．壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。 2．長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加量或出現(xiàn)新的壓瘡。 4．了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。 2．評(píng)估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。3．正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。 （四）注意事項(xiàng) 1．感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。 2．指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。 7．每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。 5．高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮 膚脆薄者慎用。 3．保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。 （二）操作要點(diǎn) 1．根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。壓瘡預(yù)防 （一）評(píng)估和觀察要點(diǎn) 1．評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素(附錄A至附錄C)，包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。4. 床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。2. 床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。3. 告知患者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1. 協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。（3）保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。2. 床上擦?。?）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。（3）必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。（二）操作要點(diǎn)1. 協(xié)助沐浴（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。3. 評(píng)估患者皮膚情況。床上擦?。▍f(xié)助沐浴和床上擦?。ㄒ唬┰u(píng)估和觀察要點(diǎn)1. 評(píng)估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。5. 注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。3. 吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。（四）注意事項(xiàng)1. 觀察患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1. 告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。5. 吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。3. 經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。（二）操作要點(diǎn)1. 吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，