【正文】 但是 VRE發(fā)生率在美國(guó)很高，其它地區(qū)很低 但愿 VRE發(fā)生率低的國(guó)家暫時(shí)不會(huì)發(fā)生 VRSA。 即在病人感染部位 VRE株和 MRSA株相伴生存，VRE的 vanA基因轉(zhuǎn)移到 MRSA株的 DNA上。 所以改用復(fù)方磺胺，治療有效。 從血透近端管尖感染處分離出該株 VRSA 在腳潰瘍處同時(shí)分離出 VRE， VRSA及產(chǎn)酸克雷伯菌。 5. 若患者有危及生命的感染 （ 如腦膜炎 、菌血癥等 ） ， 則對(duì)血液和 CSF中的肺炎鏈球菌分離株 ， 應(yīng)該用可靠的 MIC法測(cè)試 。 3. 苯唑西林的抑菌環(huán) ≥20mm時(shí)，該菌株對(duì)青霉素敏感，并可認(rèn)為對(duì)氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林 /棒酸、氨芐西林 /舒巴坦、頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢吡肟、頭孢他美、頭孢克肟、頭孢噻肟、頭孢丙烯、頭孢布烯、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢泊肟、頭孢唑肟、亞胺培南、氯碳頭孢和美羅培南敏感。 八、耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRP) 1．耐藥機(jī)制： PBP的改變 2．應(yīng)用苯唑西林代替青霉素測(cè)試青霉素的敏感性。 分 類 Van A Van B Van C 萬(wàn)古霉素 耐藥 耐藥 低耐 替考拉寧 耐藥 敏感 敏感 耐藥分型 誘導(dǎo)型 誘導(dǎo)型 天然型 代表菌種 糞腸球菌 屎腸球菌 糞腸球菌 屎腸球菌 鶉雞腸球菌 鉛黃 、 微黃腸球菌 傳染性 有 有 無(wú) 表 4－ 6 VRE分型 2． 瓊脂篩選法： 當(dāng)紙片擴(kuò)散法測(cè)定腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素結(jié)果為 “ 中介 ” 時(shí) ， 應(yīng)進(jìn)一步用瓊脂篩選法加以確認(rèn) 。無(wú)抑菌環(huán)形成則為 HLAR， 提示無(wú)協(xié)同作用 。 ? 3． 肉湯稀釋法： 在 含 慶 大 霉 素 500ug/ml 或 鏈 霉 素1000ug/ml的腦心浸液肉湯中加入 5 105/ml菌數(shù) ， 孵育 24 h， 混濁生長(zhǎng)即為 HLAR。 而 A組中的碳青霉烯酶對(duì)其他 β－內(nèi)酰胺類抗生素的水解活力高于碳青霉烯 。 五、碳青酶烯水解酶 能明顯水解碳青霉烯類抗生素的 β－內(nèi)酰胺酶 ， 而不是單純的 “ 碳青霉烯酶 ” 。 3． 三代頭孢菌素是弱的誘導(dǎo)劑 ， 但不正確使用三代頭孢菌素能篩選出突變的耐藥株 ， 導(dǎo)致耐藥菌的流行 。 （ 二 ） AmpC酶的表達(dá)特點(diǎn) （ 三 ） 生化特性： 1． 分子質(zhì)量 （ Mr） 大于 30,000， 等電 點(diǎn)偏堿性 。 當(dāng)去除誘導(dǎo)劑時(shí) ， 酶表達(dá)水平將恢復(fù)到正常低基礎(chǔ)水平 。 ? 1． AmpC酶的誘導(dǎo)表達(dá)： amp操縱子是一個(gè)廣為接受的 β－內(nèi)酰胺酶表達(dá)調(diào)節(jié)模型 ， 它存在于許多G－ 桿如銅綠假單胞菌 、 腸桿菌屬 、 枸櫞酸桿菌屬的染色體中 。 四、高產(chǎn)頭孢菌素酶 (Amp C酶 ) （ 一 ） 定義 是革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶 ， 后來(lái)發(fā)現(xiàn)也可由質(zhì)粒編碼 。 （二） ESBLs的檢測(cè) ?紙片擴(kuò)散法 初步篩選試驗(yàn) ： 頭孢泊肟 ≤22mm 頭孢他啶 ≤22mm 氨曲南 ≤27mm 頭孢噻肟 ≤27mm 頭孢曲松 ≤25mm 可疑有 ESBLS產(chǎn)生 CTX TIM CAZ 雙紙片協(xié)同法 表型確證試驗(yàn) ： 頭孢他啶 、 頭孢他啶 /棒酸 頭孢噻肟 、 頭孢噻肟 /棒酸 任何一組加棒酸的抑菌環(huán)比不加棒酸 的抑菌環(huán) ≥5mm以上 ， 即可判定為 產(chǎn) ESBLs株 ?MIC法 初步篩選試驗(yàn) ： 頭孢泊肟 、 頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟 頭孢曲松 1ug/ml 生長(zhǎng)＝可疑有 ESBLs產(chǎn)生 （即 MIC≥2ug/ml） 表型確證試驗(yàn) ： 頭孢他啶 － 128ug/ml 頭孢他啶 /棒酸 － 64/4ug/ml 和 頭孢噻肟 － 64ug/ml 頭孢噻肟 /棒酸 － 64/4 ug/ml 任何一組加棒酸的 MIC值比不加棒酸的MIC值降低 3個(gè)以上對(duì)倍稀釋度，即可判定為產(chǎn) ESBLs株 E test法 (頭孢他啶 +克拉維酸 他啶 ) 1 ： 8 頭孢他啶 +克拉維酸 他啶 CAZ: CAZ/Cla = 8:1 即 ESBL(+) MIC= MIC= （三）治療原則 ： ?推薦使用的抗生素 ： 碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南 、 美羅培南； 氨基糖苷類抗生素 ， 如阿米卡星； 頭霉烯類抗生素 ， 如頭孢西??； β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 。 臨床意義重大 ESBLs類別和數(shù)量 TEM 92 SHV 37 OXA 13 CTXM 20 Others ~10 2022年 3. 可被克拉維酸抑制。 三、超廣譜 β－內(nèi)酰胺酶 (ESBLs) Extendedspectrum βlactamases （ 一 ） 基本概念： 1． 主要由克雷伯菌屬和大腸埃希氏菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生 。 （四）臨床治療用藥 ?MRS輕度感染者：可利福平、復(fù)方新諾明或環(huán)丙沙星治療。 ? 如果 MIC試驗(yàn)結(jié)果懷疑 MRS的可能 ， 或者紙片法結(jié)果為 “ 中介 ” 時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做確證試驗(yàn) ， 如苯唑西林－鹽瓊脂篩選試驗(yàn) 。 ? MRS通常對(duì)多種抗生素耐藥 ， 包括其他 β－內(nèi)酰胺類抗生素 、 氨基糖苷類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 克林霉素和四環(huán)素 。 （三）改進(jìn)檢測(cè)的一般建議 ? 苯唑西林比甲氧西林或萘夫西林更可能檢測(cè)出 MRS且苯唑西林更穩(wěn)定 。 （ 二 ） MRS的檢測(cè)方法 1． 用 1ug /片的苯唑西林紙片檢測(cè) 2． 瓊脂篩選法 （ 1） MuellerHinton瓊脂中含苯唑西林6ug/ml， 并添加有 NaCL（ 4%w/v； mol/L） （ 2）將 棉拭子劃線接種， 35℃ 孵育 24h后觀察有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)（只要有 1個(gè)菌落生長(zhǎng)即為 MRS），凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)將平皿孵育 48h。 ?（ 二 ） 抗菌藥物的滲透障礙 ?（ 三 ） 藥物作用靶位的改變 ?（ 四 ） 代謝途徑的改變 二、耐苯唑西林的葡萄球菌 (MRS) （ 一 ） 耐藥機(jī)制 葡萄球菌染色體上編碼產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白 2（ PBP 2） 的一段外源性基因 （ Mec A基因 ） ， 通過(guò)位于染色體的輔助基因 ， 調(diào)節(jié)基因得以表達(dá) PBP 2180。 3． 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 某些 G－ b、葡萄球菌和 D群鏈球菌產(chǎn)生，使氯霉素失去抗菌活性。 第四章 細(xì)菌的耐藥機(jī)制 和研究進(jìn)展 一 、 細(xì)菌的耐藥機(jī)制 （ 一 ） 滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生 1． β－內(nèi)酰胺酶 細(xì)菌對(duì) β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制 。 ? 對(duì)于血液和 CSF的分離的腸球菌 ， 也推薦用 β－內(nèi)酰胺酶試驗(yàn) 。 ?由于可選藥物有限 ， 可用氯霉素 、 紅霉素 、四環(huán)素 （ 或多西環(huán)素或米諾環(huán)素 ） 及利福平測(cè)試 VRE。 評(píng) 論 ?對(duì)于腸球菌屬 ， 頭孢菌素類 、 氨基糖苷類（ 除篩選高水平耐藥 ） 、 克林霉素和復(fù)方新諾明在體外可能有活性 ， 但臨床上無(wú)效 ， 因此不能報(bào)告為敏感 。 評(píng) 論 ?青霉素敏感的葡萄球菌對(duì) FDA批準(zhǔn)用于葡萄球菌感染的其他青霉素類 、 頭孢類和碳青霉烯類也是敏感的 。 o 腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬在間隔 3～ 4天后，應(yīng)重復(fù)做三代頭孢菌素的藥敏試驗(yàn)。 ?氨基糖苷類藥在體外可能表現(xiàn)對(duì)于沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床卻無(wú)效，故不應(yīng)報(bào)告為敏感。 除此外 ， 對(duì)于沙門菌屬的腸道外分離株 ， 應(yīng)測(cè)試并報(bào)告氯霉素和一種三代頭孢菌素 。 ?如果僅有 “ S”的標(biāo)準(zhǔn) ：對(duì)于某些細(xì)菌／藥物組合 ， 尚不存在耐藥菌株 ， 如果菌株的結(jié)果提示 “ 不敏感 ” ， 應(yīng)將此菌株送參考實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步鑒定 。此分類還包括一個(gè)緩沖區(qū)，它可以避免微小的、未能控制的技術(shù)因素而造成重大的結(jié)果解釋錯(cuò)誤，特別是那些藥物毒性范圍窄的藥物。 以下幾種情況： ?A組同類藥物耐藥時(shí) ?特定的標(biāo)