【正文】 清潔區(qū)達(dá)到Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，空氣細(xì)菌菌。 30～ 60min，專人負(fù)責(zé)，有消毒記錄。 41 文件名稱 用血 科感染管理制度 編 號(hào) SX08 制定日期 2020 年 08 月 修訂日期 2020 年 08 月 制定部門 用血 科 審 核 醫(yī)務(wù)科 用血 科感染管理制度 ，清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)標(biāo)識(shí)明顯。 ，嚴(yán)防引發(fā)火災(zāi)，科室配備消防器材，強(qiáng)化消防意識(shí)，加強(qiáng)消防演練，人人警惕，消除隱患。 、電、氣防火防災(zāi)工作。 （藥品），有毒有害物品專人保管，防止事故發(fā)生。 輸血 前檢查工作。 、需 用血 的病人太多，分輕重緩急配血，先配危重病人的血液，再配病情較輕病人的血液，并立即報(bào)告科主任請求援助。 中發(fā)現(xiàn)主、次側(cè)有一側(cè)凝集，一律不得發(fā)血，立即報(bào)告科主任，作進(jìn)一步檢查。 ，必須作正反血型鑒定，無誤后方可配血。 ，必須認(rèn)真核對標(biāo)本的姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)，血型和臨床診斷等。 三、《 輸血 治療同意書》和《 輸血 申請單》的簽署要求及時(shí)、準(zhǔn)確、不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。 （ 4）《 輸血 治療知情同意書》入病歷保存。 （ 2）同意書中須明確其他 輸血 方式的選擇權(quán)。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入《 輸血 治療同意書》、《 輸血 申請單》。 39 文件名稱 臨床用血知情同意 制度 編 號(hào) SX06 制定日期 2020 年 08 月 修訂日期 2020 年 08 月 制定部門 用血 科 審 核 醫(yī)務(wù)科 臨床用血知情同意 制度 一、我院患者首次 輸血 前必須作如下檢驗(yàn)：血型、 HGB、 HCT、 PLT、 ALT、 HbsAg、 AntiHBs、HbeAg、 AntiHBe、 AntiHBc、 AntiHCV、 AntiHIV1/梅毒。 輸血 后血袋的保留工作，配血后標(biāo)本 2～ 60C 至少保留 7d， 輸血 后血袋至少保留 1d。 輸血 過程記錄，對 輸血 不良反應(yīng)及時(shí)認(rèn)真處理，并記錄。“九不用”指：①標(biāo)簽有破損的血液不用；②標(biāo)簽字跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細(xì)胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過期血或有疑問的血液不用。“七查”指：①查血站名稱及許可證號(hào)；②獻(xiàn)血者條形碼號(hào)；③獻(xiàn)血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲(chǔ)存條件；⑦ 輸血 器材質(zhì)量。 、發(fā)放、質(zhì)量檢查和發(fā)放前核對工作。 科應(yīng)有專人負(fù)責(zé)標(biāo)本收集、處理、檢測及 用血 前檢查工作。 ，在《 輸血 治療同意書》上簽字后，方可 輸血 。 科應(yīng)有專人負(fù)責(zé)血液的入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作，并作好相應(yīng)記錄。 用血 醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。 38 文件名稱 臨床 用血審核 制度 編 號(hào) SX05 制定日期 2020 年 08 月 修訂日期 2020 年 08 月 制定部門 用血 科 審 核 醫(yī)務(wù)科 臨床 用血審核 制度 用血 必須在 用血 管理委員會(huì)指導(dǎo)下開展工作。 科接到通知后作如下處理： （ 1）立即核對《臨床 輸血 申請單》、血袋標(biāo)簽、血型、交叉配血試驗(yàn)記錄是否出錯(cuò)； （ 2）立即鑒定受血者與供血者保留血樣的 ABO、 Rh血型，與新采集的受血者血樣、血袋中血樣結(jié)果比較是否一致； （ 3）重新作交叉配血試驗(yàn) (包括鹽水相和非鹽水相 )，驗(yàn)證配血結(jié)果是否準(zhǔn)確； （ 4）抽取受血者抗凝血分離血漿，觀察血漿顏色，用顯微鏡觀察紅細(xì)胞有無凝集現(xiàn)象，判斷有無急性溶血反應(yīng)發(fā)生 ； （ 5）有條件的作直接抗人球蛋白試驗(yàn)，排除急性溶血性 輸血 反應(yīng)； （ 6）用無菌瓶抽取受血者抗凝血 2份， 1份作細(xì)菌培養(yǎng)； 1份先輕離心分離血漿，然后，再取血漿重離心，取血漿離心后的沉渣涂片，革蘭氏染色查細(xì)菌，排除急性細(xì)菌污染反應(yīng)； （ 7）有條件的可作白細(xì)胞抗體試驗(yàn)或過敏原試驗(yàn)，判斷是否是過敏反應(yīng)或非溶血性發(fā)熱反應(yīng)引起。 科及時(shí)將 輸血 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)上報(bào)給醫(yī)務(wù)處，并同時(shí)反饋給血站，讓血站及時(shí)了解血液在臨床的使用情況，以便及 時(shí)發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量隱患。 ，根據(jù)《 輸血 不良反應(yīng)回報(bào)單》內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。 后的血袋應(yīng)交回 用血 科 2～ 6℃保存至少 1d。血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣于2～ 6℃冰箱保存至少 7d。 ，一律不得發(fā)血： (1)標(biāo)簽破損、字跡不清； (2)血液中有明顯血凝塊； (3)血 袋有破損、漏血； (4)血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）； (5)血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒； (6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上有溶血； (7)紅細(xì)胞層呈紫色； (8)過期或其它需要查證的情況。 科有專人負(fù)責(zé)發(fā)血或誰配血誰發(fā)血，禁止非專業(yè)人員發(fā)血。 36 文件名稱 發(fā)血管理制度 編 號(hào) SX03 制定日期 2020 年 10 月 修訂日期 2020 年 09 月 制定部門 用 血 科 審 核 醫(yī)務(wù)科 發(fā)血管理制度 ，派經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員持取血證領(lǐng)取。 。 A、 B、 O、 AB型血液，不能空庫和缺型，隨時(shí)保證臨床用血需要。 ，做好血液交接工作，核對實(shí)際庫存數(shù)量、記錄數(shù)量、電腦儲(chǔ)存數(shù)量三者是否一致，作好交接記錄，每月盤存庫存血液一次。 ，過期血一律不得用于臨床，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血的報(bào)批手續(xù)，并作好相關(guān)記錄。 2～ 60C保存，血漿和冷沉淀 20℃以下保存， 血小板 20～ 240C振蕩暫存。 、成分血按 A、 B、 O、 AB血型分類貯存于血庫專用冰箱或?qū)Ｓ帽癫煌瑢觾?nèi)，標(biāo)識(shí)明顯。 用血 科的血液及成分，必須入庫貯存登記。內(nèi)容：運(yùn)輸條件、物理外觀、包裝是否合格，血袋是否有破損，標(biāo)簽字跡是 否清晰、內(nèi)容是否完整。如遇患者病情特殊急需輸注機(jī)采血小板的，需動(dòng)員患者家屬（非血緣關(guān)系）互助獻(xiàn)血，互助獻(xiàn)血者需持我院血型鑒定報(bào)告單（與患者同型）到大理州中心血站體檢，體檢合格方能獻(xiàn)血。由 用血 科工作人員向大理州中心血站申請。 特殊成分 輸血 申請 除紅細(xì)胞懸液外，其他成分血如洗滌紅細(xì)胞、冷沉淀、機(jī)采血小板等均需要提前填寫《臨床 輸血 申請單》及《大理州醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急 輸血 申請單》，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師核 。 同一患者一天申請備血量在 800毫升至 1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床 輸血 申請單》和《交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單》，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定 輸血 日期前（不超過 3天）送交 用血 科備血。 34 文件名稱 臨床用血申請分級管理制度 編 號(hào) SX01 制定日期 2020 年 10 月 修訂日期 2020 年 09 月 制定部門 用血 科 審 核 醫(yī)務(wù)科 臨床用血申請分級管理制度 輸血 前，經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)向受血者或家屬告知與 輸血 有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，受血者或家屬同意后，在《 輸血 治療同意書》上簽字 ,方可申 請 輸血 。 九、門診、急診各臨床科室醫(yī)生要認(rèn)真登記門診日志，每月月底由防?？剖正R存查，作為查對傳染病報(bào)告的依據(jù) 十、任何單位和個(gè)人必須按照規(guī)定及時(shí)如實(shí)報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他 人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。 七、責(zé)任 報(bào)告單位和責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于 2小時(shí)內(nèi)報(bào)告防?？啤? 五、依法報(bào)告的傳染病病種共計(jì)三類 39種：（甲類 2種、乙類 26種、丙類 11種），詳見傳染病防治法，上述規(guī)定以外的其他傳染病，根據(jù)其暴發(fā)、流行情況和危害程度，需要列入乙類、丙類傳染病的，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門決定并予以公布。 三、對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，即突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大的食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件，責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)在 2小時(shí)內(nèi)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和防?？?，醫(yī)院以最快的方式 2小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。責(zé)任疫情報(bào)告人在執(zhí)行職務(wù)的過程中發(fā)現(xiàn)有法定傳染病病人、疑似病人或病原攜帶者，必須按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，履行法律規(guī)定的義務(wù)。 十、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。 八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù) 科 或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。 七、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。 五、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi) 補(bǔ)記。 四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。同時(shí) 將情況向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù) 科 、護(hù)理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 31 文件名稱 危重患者搶救制度 編 號(hào) YL78 制定日期 20203月 修訂日期 2020年 9月 制定部門 審 核 醫(yī)務(wù)科 危重患者搶救制度 一、危重 患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。 醫(yī)院各職能部門對規(guī)范、指南執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查和整改措施。 30 文件名稱 制定與更新臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范的制度 編 號(hào) YL73 制定日期 2020年 9月 修訂日期 制定部門 醫(yī)務(wù)科 審 核 制定與更新臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范的制度 醫(yī)院各科室有國家規(guī)定和認(rèn)可《 臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》， 以及 中華醫(yī)學(xué)各專業(yè) 分會(huì)制定的指南、專家意見、專家共識(shí)、指導(dǎo)原則。 五、“ 急救車 醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程；急診護(hù)士 觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問 急救車 護(hù)士對病情的處置措施的執(zhí)行情況，并將以上情況及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)。 三、救護(hù)車 （轉(zhuǎn)診急救車） 到達(dá)急診科后， 急救車 醫(yī)護(hù)人員與急診科醫(yī)護(hù)人員一道合理安置病人。 29 文件名稱 院前急救與院內(nèi)急診綠色通 道交接制度 編 號(hào) YL52 制定日期 2020年 9月 修訂日期 制定部門 醫(yī)務(wù)科 審 核 院前急救與 院內(nèi)急診綠色通道 交接制度 一、 急診科 醫(yī)師接受任務(wù)到達(dá)現(xiàn)場后對患者進(jìn)行評估，進(jìn)行初步救治，并及時(shí)與急診科電話聯(lián)系，告知患者病情，通知急診科做好搶救準(zhǔn)備。 重度 傷 害：除需要 額 外的探 視 、 評 估或 觀 察外， 還 需住院、延 長 住院 時(shí)間 或 會(huì)診 等特 別處 理。 輕 度 傷 害：事件 雖 然造成 傷 害，但不需或 僅 需稍微的 處 理或 觀 察；如捏 傷 、擦 傷 、皮 膚 小撕裂傷 。 潛在不良事件（ potential adverse event）是指由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。 ? 其它事件：非上列之異常事件。 ? 醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。 ? 非預(yù)期事件：非預(yù)期重返 ICU或延長住院時(shí)間。 ? 傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。 ? 公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。 ? 院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。 ? 針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件； ? 藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。 ? 管路事件：如管路滑脫、自拔事件。 ? 燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。 ? 麻醉 事件： 麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤 ,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化 。 大理州醫(yī)院醫(yī)務(wù)科