【正文】 。86．4．2．2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。（★）86．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。（★）7重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（★）（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。74．6．8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。74．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。74．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。64．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。64．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。64．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。64．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。64．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。54．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。54．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。54．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。54．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。54．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。54．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。44．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案。44．5．2．4（6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。44．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”。44．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。34．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。34．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)，有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。34．2．4．2落實患者安全目標(biāo)。針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。24．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。24．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估。24．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。23．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制，激勵措施有效執(zhí)行。（★）23．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。13．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（★）職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。13．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。有培訓(xùn)效果評價。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持