【正文】 第五篇：評審標準與醫(yī)務科相關材料評審標準與醫(yī)務科相關材料（1） 醫(yī)囑制度與規(guī)范；模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的執(zhí)行流程；院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；醫(yī)囑、處方檢查情況合格率的結果； 口頭醫(yī)囑使用的相關制度與流程；保障“口頭醫(yī)囑使用的相關制度與流程”落實的規(guī)章制度和或程序；科室的自我監(jiān)管與評價記錄；院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）； 危急值報告制度及流程；危急值項目表；危急值報告記錄本；危急值制度與流程培訓及考核相關資料（科院兩級）；對危急值制度與流程執(zhí)行情況檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；危急值在內網(wǎng)系統(tǒng)的應用；危急值報告和接收處置規(guī)范； 術前準備制度；科室對本制度執(zhí)行情況的自我監(jiān)管與評價記錄；執(zhí)行率的結果；院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）； 手術部位識別標示制度及流程；對涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行情況檢查的相關記錄；執(zhí)行率的結果；院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）； 手術安全核查制度與流程；手術風險評估制度與流程；手術安全核查表；“三步安全核查”的落實情況；院感風險評估表；針對手術室之外的內科和牙科等門診操作制定的規(guī)章制度和工作步驟；手術核查手術風險評估執(zhí)行情況檢查的相關記錄；執(zhí)行率結果；院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；評審標準與醫(yī)務科相關材料（2） 麻醉藥品使用管理制度和程序；精神藥品使用管理制度和程序；放射性藥品使用管理制度和程序；醫(yī)療用毒性藥品使用管理制度和程序；藥品類易制毒化學品使用管理制度和程序；規(guī)定特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品）存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的制度；相關員工對管理要求知曉情況的考核資料；職能部門對其執(zhí)行情況檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）； 規(guī)定特殊藥品（高濃度電解質、化療藥物）存放區(qū)域、標志和貯存方法的規(guī)定；相關員工知曉管理要求、具備識別技能考核情況；職能部門對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）； 職能部門定期（每年至少一次）對危急值報告制度的有效性的評估結果； 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程；不良事件報告制度的教育和培訓、考核資料；不良事件的相關防范措施；醫(yī)療安全（不良）事件年報告例數(shù)統(tǒng)計表； 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵機制；醫(yī)療安全（不良）事件呈報的非懲罰制度；醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定；“醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定”執(zhí)行情況的相關資料；醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)的使用情況； 醫(yī)療安全信息的定期分析記錄；對重大不安全事件進行根本原因分析的記錄；相關的改進措施，及改進措施執(zhí)行情況的評估； 組織：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組；組織結構圖；醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案；各科室/部門的質量與安全指標；各職能部門的質量與安全管理目標與職責；院領導分工負責各職能部門、醫(yī)護技各科室“方案”目標與要求的實施； 科室質量與安全管理小組：人員名單、工作計劃、制度、工作記錄； 定期對科室質量與安全進行檢查的相關資料； 院長為醫(yī)院質量與安全管理第一負責人； 相關組織（醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理）職責及人員組成；注：成員兼任不超過三項 各相關質量與安全組織會議記錄（每年不少于2次）； 各相關組織的定期工作匯報；各相關組織的質量與安全管理目標及計劃； 醫(yī)院總體質量與安全管理目標； 質量與安全研討會相關記錄； 質量與安全管理的工作計劃、考核方案（醫(yī)療、護理等管理職能部門）； 履行職能并有工作記錄（醫(yī)療、護理等管理職能部門）；對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)定期檢查、評估的資料、工作記錄（至少每季一次）； 醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案、配套的制度、考核標準、考核辦法、質量指標； 醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程； 醫(yī)療質量考核情況相關記錄； 關鍵環(huán)節(jié)（急危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作）管理標準與措施； 重點部門（急診室、手術室、內窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房）管理標準與措施； 各崗位相關質量管理標準及措施考核資料；職能部門監(jiān)管記錄（各項管理標準與措施落實情況的定期檢查記錄單、分析、反饋記錄、改進措施）； 醫(yī)院制度匯編； 核心制度目錄；制度制定、審核、批準、發(fā)布、作廢的流程； 醫(yī)療質量管理制度的培訓及考核資料（醫(yī)院及科室）；對制度執(zhí)行情況檢查的相關記錄（院科兩級：檢查記錄、相關整改措施等）； 各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范； 各專業(yè)臨床診療指南；針對操作規(guī)范、診療指南的培訓及考核資料；對規(guī)范、指南執(zhí)行情況檢查的相關記錄（檢查記錄單、相關整改措施等）； “三基”培訓及考核制度；不同層次及專業(yè)各自的培訓內容、要求、重點、培訓計劃列表； 培訓設施、設備目錄； 經(jīng)費保障？設置指定部門或專職人員；培訓及考核資料（覆蓋率、合格率）； 醫(yī)療風險管理方案；主要風險的相應的制度、流程、預案或規(guī)范； 醫(yī)療風險事件的預警通告；對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況檢查的相關資料； 患者安全目標；“患者安全目標”相關制度培訓及考核資料； 職能部門對安全目標執(zhí)行情況檢查的相關資料； 防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓資料；針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等制定的培訓計劃；對培訓效果進行定期追蹤與評價的記錄； 醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育的相關資料； 說明職能部門能將管理工具運用的臨床近期事實（12件）； 質量管理小組人員接受質量管理相關技能培訓的資料；能說明應用質量管理職能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%的事實； 質量與安全管理教育培訓計劃；質量與安全教育和培訓、考核的相關記錄（院科兩級）； 醫(yī)療質量控制、安全管理信息；醫(yī)療質控和安全管理數(shù)字化信息庫； 醫(yī)療技術服務項目列表；醫(yī)療技術的審批、管理流程；禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術的制度與程序；對管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求的相關考核資料；職能部門監(jiān)管的相關記錄； 醫(yī)療技術管理制度；醫(yī)療技術分級分類管理制度；醫(yī)院開展的各類技術的審核、批準的相關資料；每年向衛(wèi)生行政部門提交二類、三類醫(yī)療技術臨床應用情況的報告；已經(jīng)廢止和淘汰技術的清單（近三年）；醫(yī)療技術分類目錄；醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理的相關記錄（重點是高風險技術項目）；醫(yī)療技術管理檔案； 醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案；中止實施診療技術的相關規(guī)定；對管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程的考核相關資料；職能部門對其監(jiān)管的相關記錄；醫(yī)療技術風險預警機制； 新技術、新項目準入管理制度；保障患者安全措施和風險處置預案；新技術、新項目的安全、質量、療效、經(jīng)濟性的追蹤管理與隨訪評價資料；新技術檔案資料； 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序；醫(yī)學倫理審批；知情同意書的簽署； 衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序（手術、麻醉、介入、腔鏡診療等）；需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄；職能部門對其監(jiān)管的相關記錄；知曉本部門、本崗位的管理要求的考核資料； 診療技術資格許可授權考評組織；資格許可授權診療項目的考評與復評標準；復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定；隨機抽查住院病歷及手術登記文件與實際授技名單符合情況的記錄；隨機抽查職能部門對其監(jiān)管的相關記錄； 臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組人員名單，及其相應的職責；外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑；臨床路徑實施的相關制度與程序；設置專職部門；醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工；證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的事實與記錄； 實行不少于5個病種的臨床路徑管理；對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序；對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核的相關資料；抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程的結果記錄； 臨床路徑與單病種質量信息的管理平臺；相關科室對實施中存在的問題與缺陷的總結分析記錄及相關的改進意見與措施； 對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序