【正文】 控的結(jié)果記錄； 單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬； 設(shè)置專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息； 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)的資料；職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄； 臨床診療指南；疾病診療規(guī)范；藥物臨床應(yīng)用指南；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育的資料；職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄； 有創(chuàng)檢查的知情同意簽字情況的檢查結(jié)果；大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價記錄；臨床檢查適宜性的定期分析和評價記錄； 規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；臨床醫(yī)師培訓(xùn)、考核、授予三級管理的處方權(quán)的相關(guān)資料；抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估的結(jié)果；抗菌藥物處方點評制度的執(zhí)行情況考核的相關(guān)記錄；抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的統(tǒng)計記錄；抗菌藥物管理在信息系統(tǒng)的應(yīng)用； 激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范；評價用藥情況的記錄；職能部門對激素類藥物與血液制劑的使用情況的監(jiān)管記錄；對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理； 住院診療活動實行分級管理；成立診療小組；各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求； 院科兩級對患者診療計劃適宜性的監(jiān)管記錄及總結(jié)反饋記錄； 院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程；實施多科聯(lián)合會診的相關(guān)記錄；會診制度落實情況的追蹤和評價記錄；醫(yī)師外出會診管理的制度與流程；職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄；對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性的定期評價記錄及對問題與缺陷的反饋、整改記錄； 出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求；住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程；隨訪工作落實情況有相關(guān)記錄；職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況的總結(jié)及評價記錄； 科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)；質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢的定期分析記錄； 病歷書寫基本規(guī)范；住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定；崗前培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范的相關(guān)資料；“三基”訓(xùn)練病歷書寫的相關(guān)資料；病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋；院科兩級病歷質(zhì)控人員定期開展質(zhì)控活動的記錄；住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)；職能部門監(jiān)管的相關(guān)記錄； 各臨床科室出院患者平均住院日的要求；縮短平均住院日的具體措施；對相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日要求及落實各項措施考核相關(guān)情況；衛(wèi)生行政部門設(shè)定的平均住院日的控制目標(biāo)； 住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價的管理規(guī)定；科室對住院時間超過30天的患者大查房的評價分析記錄；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 院感對新生兒室建筑布局的要求；新生兒病室床位要求的相關(guān)規(guī)范；新生兒病室設(shè)備設(shè)施的相關(guān)要求；新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)、性能檢查記錄；新生兒室建設(shè)與管理的規(guī)范； ∶1以上；∶1以上；臨床、護(hù)理負(fù)責(zé)人資質(zhì)達(dá)要求；人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制； 新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范；新生兒室工作流程；新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行制度、規(guī)范、流程、手衛(wèi)生規(guī)范、無菌操作技術(shù)的相關(guān)考核情況；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）；配套執(zhí)行制度與流程；腫瘤化學(xué)治療藥物的應(yīng)用規(guī)范；化學(xué)治療藥物的不良反應(yīng)的處置預(yù)案；腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案的確定要求；化學(xué)治療藥物新制劑、新采購藥品的使用說明文件； 住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則；營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)及出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)的相關(guān)資料； 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序；醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)的目錄；職能部門監(jiān)管記錄及對授權(quán)情況實施動態(tài)管理的相關(guān)記錄； 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序；手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料；手術(shù)醫(yī)師權(quán)限公開的相關(guān)資料； 患者病情評估制度；術(shù)前討論制度；對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中的相關(guān)規(guī)定；相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)的相關(guān)資料；職能部門對制度落實情況定期檢查的相關(guān)記錄； 職能部門對制訂手術(shù)治療計劃或方案執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄； 患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序；對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求并記錄的相關(guān)規(guī)定；對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程；需要報告審批的手術(shù)目錄；手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育、培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料；職能部門監(jiān)管記錄及參加術(shù)前討論的記錄； 急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)教育、培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料；急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范；制度與規(guī)范的培訓(xùn)、執(zhí)行情況考核的相關(guān)資料；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；職能部門對手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄； 手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；保障規(guī)定與程序執(zhí)行的具體措施；相關(guān)人員知曉制度及流程的考核資料；病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時追蹤與討論的規(guī)定與程序；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程；相關(guān)人員知曉制度及流程的考核資料；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃； 手術(shù)后常見并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施；對預(yù)防措施落實情況的檢查資料；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告； 手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)；手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫；手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢的定期分析資料； “非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程；手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)資料；職能部門對“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改記錄； 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序；職能部門監(jiān)管記錄及對授權(quán)情況實施動態(tài)管理的相關(guān)記錄； 定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度；麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料；每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度與程序；麻醉醫(yī)師權(quán)限公開的相關(guān)資料； 麻醉醫(yī)師專業(yè)理論、技能培訓(xùn)考核的相關(guān)資料；麻醉醫(yī)師心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)、考核的資料；最新指南的心肺復(fù)蘇流程；麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育的相關(guān)資料； 手術(shù)麻醉人員的崗位職責(zé)；相關(guān)人員知曉本崗位履職要求的相關(guān)資料； 麻醉前病情評估制度；高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法進(jìn)行麻醉前討論的相關(guān)規(guī)定；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 職能部門對麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估及制定麻醉計劃的監(jiān)管記錄； 麻醉前知情同意的相關(guān)制度；對麻醉前知情同意的相關(guān)制度執(zhí)行情況的檢查記錄； 科室對手術(shù)安全核查、麻醉單執(zhí)行情況的自查記錄；職能部門對手術(shù)安全核查、麻醉單執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄； 麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程；麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉及執(zhí)行情況考核資料；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄及對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論的記錄； 麻醉效果評定的規(guī)范與流程；科室對麻醉效果資料進(jìn)行定期分析、評價、總結(jié)及改進(jìn)的記錄； 全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施；復(fù)蘇室設(shè)備要求；麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核的資料；設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)的相關(guān)資料；科室對全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理規(guī)定執(zhí)行情況的自查記錄；職能部門全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄； 術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核的資料；相關(guān)器材與藥品使用說明；科室自查記錄；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程；手術(shù)用血的指征；麻醉科與輸血科溝通的流程；手術(shù)用血前評估和用血療效評估相關(guān)規(guī)定；相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程的考核情況；科室自查記錄；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 質(zhì)量與安全管理小組；完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)；質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄；術(shù)后隨訪制度；麻醉不良事件無責(zé)上報制度；手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度；麻醉藥品管理制度；質(zhì)量與安全管理小組定期自查記錄；職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃；對核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等內(nèi)容培訓(xùn)、考核、執(zhí)行情況的檢查記錄； 麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量定期的評價記錄；麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)；“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”執(zhí)行情況的定期評價記錄；針對存在的問題采取的相關(guān)的改進(jìn)措施； 麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫；