【正文】 317．須行經(jīng)鼻氣管插管的患者，應(yīng)于術(shù)前了解兩側(cè)鼻道通氣情況，預(yù)先做好。臨床上須衡量利弊，謹(jǐn)慎決定。術(shù)前應(yīng)用足夠的時(shí)間來調(diào)整患者的系統(tǒng)狀態(tài)，使其重要臟器功能達(dá)到最佳。故這類手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)比較大。4控制甲狀腺功能亢進(jìn)患者的激素水平、臨床癥狀和體征；訪視時(shí)，要注意觀察其心率、心律、血壓、體重變化、精神狀況以及了解甲狀腺功能檢測(cè)值；了解是否存在并發(fā)病，如甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)心力衰竭等，如無特別緊急的狀況，通常在癥狀得到有效控制后，再行手術(shù)。頸部前后位及側(cè)位X線片可提示氣管受壓及移位情況，而CT掃描則可提供更為準(zhǔn)確和詳盡的數(shù)據(jù)和信息；動(dòng)脈血?dú)庵悼煞从巢∪耸欠翊嬖谌毖趸蚨趸夹罘e；術(shù)前還須了解喉返神經(jīng)是否受損和聲帶活動(dòng)情況。2頸部巨大腫物如甲狀腺腫瘤常常壓迫周圍鄰近的組織器官，如氣管、動(dòng)脈、靜脈及喉返神經(jīng)等，術(shù)前對(duì)這些組織器官，特別對(duì)氣管受累情況應(yīng)予以充分的評(píng)估。【術(shù)前準(zhǔn)備】頸部手術(shù)由于其部位的特殊性和病理生理變化的特殊性，手術(shù)前或麻醉前的準(zhǔn)備充分與否，對(duì)于患者的圍手術(shù)期安全和預(yù)后都有至關(guān)重要的影響。5．心功能不全急性失代償狀態(tài)者。3．患呼吸系統(tǒng)急性感染者。1．甲狀腺功能亢進(jìn)患者的甲狀腺激素水平，特別是游離T3和T4的水平，以及臨床癥狀和體征沒有得到良好控制者?！窘勺C】嚴(yán)格地說，全身麻醉沒有所謂的“禁忌證”，特別在急診手術(shù)時(shí)。11．頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈瘤切除術(shù)。9，頸部嚴(yán)重外傷引起的喉、氣管、食管、動(dòng)靜脈和神經(jīng)損傷。8。7。5．甲狀腺功能亢進(jìn)者。3．手術(shù)范圍廣，手術(shù)操作可能引起氣胸者。1．術(shù)前伴有呼吸道壓迫癥狀的頸部腫物患者。目前仍以氣管內(nèi)插管麻醉為主。在頸部手術(shù)麻醉中，人工氣道包括氣管插管、喉罩和氣管切開等。通常經(jīng)局部壓迫止血后，血腫逐步吸收而愈。6。、頸。因此，如前所述，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè)頸深叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法（頸。通常須改行全身麻醉。但在年老體衰、代償功能較差的患者，或出現(xiàn)雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。5．膈神經(jīng)麻痹 行頸深叢阻滯時(shí)，多可累及膈神經(jīng)，進(jìn)針偏深、藥量偏大時(shí)，可造成暫時(shí)性膈神經(jīng)麻痹。4．喉返神經(jīng)阻滯 患者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，呼吸費(fèi)力，主要是穿刺過深使迷走神經(jīng)阻滯所致。3．霍納綜合征 因頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯所致，表現(xiàn)為眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、結(jié)膜充血、面微紅、患側(cè)面部無汗等。穿刺過程中，若進(jìn)針深度已超過3～3. 5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)貿(mào)然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)將針拔出，重新判定穿刺點(diǎn)的位置，檢查進(jìn)針方向或角度是否有誤。2．全脊髓麻醉與高位硬膜外阻滯 可因局麻藥液誤人蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙所致。此種情況下，應(yīng)及時(shí)改行氣管頸部血管豐富，穿刺時(shí)易受損傷，使局麻藥進(jìn)入血液的速度相對(duì)較快，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。4．在阻滯效果確切、自主呼吸充分的患者，如情緒緊張或有體位不適等難以耐受時(shí)，可輔以小劑量鎮(zhèn)靜（和鎮(zhèn)痛）藥物。3．雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)有可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)和（或）雙側(cè)喉返神經(jīng)而引起呼吸抑制，因此應(yīng)慎 29用雙側(cè)頸深叢阻滯。頸叢阻滯后可能由于頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射的抑制而引起血壓升高，特別是甲狀腺手術(shù)更為多見，應(yīng)引起重視?！咀⒁馐马?xiàng)】1．頸叢神經(jīng)的周圍有推動(dòng)脈，深處還有硬膜外隙和蛛網(wǎng)膜下隙，穿刺時(shí)須特別注意穿刺深度和穿刺針方向，切忌將針尖指向內(nèi)側(cè)（即對(duì)向脊柱方向），以避免誤穿；注藥前必須回吸，無血液和腦脊液回流始可注藥。局麻藥液內(nèi)加入1：20萬腎上腺素，可延長麻醉藥效、減低毒性、減少出血。(5)%羅哌卡因。(3)1%利多卡因+%丁卡因（2%%丁卡因等量混合）。常用局麻藥(1)%～%利多卡因。固定針頭，回抽無血液及腦脊液，即可注入局麻藥液10～15 ml，可達(dá)到與三點(diǎn)阻滯法同樣的效果。頸2和頸3處可注入3ml，頸4處可．注入4～5ml。沿胸鎖乳突肌深面向頭端及腳端注射局麻藥液10～15 ml，也可阻滯頸神經(jīng)淺叢。2．頸淺叢阻滯 常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。囑患者做抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，確定其后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)，向外旁開lcm為頸4穿刺點(diǎn)和頸淺叢進(jìn)針點(diǎn)；胸鎖乳突肌后緣；頸2與頸4連線中點(diǎn)即為頸3穿刺點(diǎn)?！静僮鞣椒ā砍Ｒ?guī)連接麻醉監(jiān)測(cè)，包括無刨血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)等；開放外周靜脈通道。8．做好術(shù)中改行全身麻醉的藥品、物品和麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備。目前很多醫(yī)院巳不再將麻醉前用藥列為常規(guī)，而改為在患者進(jìn)入手術(shù)室后，在建立各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用上述藥物，對(duì)于患者的安全顯然更為有利。6．術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。284．與患者溝通，交代此種麻醉方法的特點(diǎn)以及需要其配合之處。2．了解病變與氣管的位置關(guān)系，重點(diǎn)了解是否有氣管壓迫、對(duì)呼吸有無影響以及影響的程度?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】與全身麻醉比較，頸神經(jīng)叢阻滯的實(shí)施與管理相對(duì)簡單，但出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，故麻醉前仍須進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備。6．精神極度緊張不合作者。4．凝血功能嚴(yán)重異常者。2．頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位、呼吸道難以保持通暢者。9．氣管切開術(shù)。7．頸部血管手術(shù)，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。5．先天性畸形。3．頸部淋巴結(jié)疾病。1．頸部腫瘤。頸神經(jīng)在離開橫突后分為頸淺叢和頸深叢，頸淺叢從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出深筋膜并向上方和下方分布于頜下和鎖骨以上的整個(gè)頸部、枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織；而頸深叢分布于頸前和頸側(cè)的深部組織。雖然頸部手術(shù)的范圍不太廣泛，但因毗鄰氣管、頸部大血管和神經(jīng)，部分甲狀腺和甲狀旁腺疾病還伴有頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)由頸14組成，除C1主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，其余3對(duì)頸神經(jīng)均為感覺神經(jīng)。6．無急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，如氣胸．活動(dòng)性出血等。4．椎管內(nèi)麻醉后，感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯已有恢復(fù)，交感神經(jīng)阻滯已恢復(fù)；循環(huán)功能穩(wěn)定，不須用升壓藥。心率、血壓不超過術(shù)前值的177。能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)；通氣功能正常，呼吸頻率為12～30/min，PaCO2在正常范圍或達(dá)術(shù)前水平，吸人空氣條件下PaO2高于70mmHg，或SPO2高于95%。術(shù)前神志正常者意識(shí)恢復(fù)，神志清楚，有指定性動(dòng)作；定向能力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)；肌張力恢復(fù)，平臥抬頭能持續(xù)5s以上。6．當(dāng)病人達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后或需要送往ICU繼續(xù)治療，應(yīng)詳細(xì)記錄各種檢查結(jié)果，將病人及所有病歷記錄送到普通病房或ICU。5．至少每15 min測(cè)定并記錄1次血壓、脈搏、心率、SpO呼吸頻率及神志恢復(fù)情況，以判斷恢復(fù)程度和速度。(6)目前存在的問題和處理措施，可耐受的生命體征范圍，轉(zhuǎn)出計(jì)劃。(4)術(shù)中失血量、輸液輸血量、尿量。(3)麻醉用藥。(1)病人的一般資料，手術(shù)方式、時(shí)間及麻醉方法。包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽合度；保持呼吸道通暢、吸氧、輸液或輸血；保留氣管插管及呼吸功能未恢復(fù)者，應(yīng)以呼吸器扶助或控制呼吸。二、工作內(nèi)容1．病人由手術(shù)室轉(zhuǎn)往恢復(fù)室的過程中，麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)維持病人呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。一般白天開放，急診生命體征不穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)繼續(xù)治療。4．肺出血和肺動(dòng)脈破裂。2．血栓形成及肺栓塞。5．應(yīng)用連續(xù)肝素液沖洗保持局部清潔，盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。3．無論是自主呼吸或機(jī)械通氣，都應(yīng)在呼氣末測(cè)定PCWP。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于左心房水平時(shí)，PCWP才能準(zhǔn)確反映左心房壓。(6)松氣囊后連續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)，并固定好導(dǎo)管位置。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肺小動(dòng)脈分支時(shí)，壓力突然降低，波幅變小，即PCWP波形。經(jīng)過三尖瓣達(dá)到右心室時(shí)，可見壓力突然升高的右心室壓力波形。(3)將漂浮導(dǎo)管套上無菌外套后，遠(yuǎn)端與壓力換能器相連，沖洗并檢查其敏感性，然后經(jīng)導(dǎo)管鞘插入到靜脈內(nèi)。在進(jìn)針處以小尖刀將皮膚切一小口，然后將外套有導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲插入到靜脈腔內(nèi)。三、置管方法1．置管途徑 首選為右頸內(nèi)靜脈，其次為鎖骨下靜脈和股靜脈，頸外靜脈和貴要靜脈也可選用。二、禁忌證1．絕對(duì)禁忌證 三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、右心房或右心室腫瘤、法洛四聯(lián)癥。4．左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、需高PEEP治療者。2．手術(shù)病人合并近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、COPD、肺動(dòng)脈高壓者。因此，穿刺時(shí)應(yīng)取頭低位，保持呼 25吸道通暢，置管后應(yīng)立即回吸并與輸液器相連接。5。應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺，穿刺后應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)照胸片。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并先以小針試窨。該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點(diǎn)由于常用靜脈離動(dòng)脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。三、穿刺和置管方法1．穿刺方法 包括針頸頸 缺點(diǎn)：限制病人的頸部活動(dòng)，對(duì)氣管切開者難以保持其清潔。243．凝血功能障礙。因?yàn)镃VP因梗阻而不能準(zhǔn)確反應(yīng)右房壓。5．需靜脈內(nèi)營養(yǎng)。3．心臟直視手術(shù)，刨傷大失血多的手術(shù)，有發(fā)生氣栓危險(xiǎn)的手術(shù)。2．在橈骨莖突中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1．各種原因引起休克及心力衰竭。四、橈動(dòng)脈穿刺置管方法1．病人平臥，上肢外展，掌側(cè)朝上，腕背部墊一小枕，四指固定使腕呈背曲抬高30176。4．足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 比較少用。3腋動(dòng)脈 離主動(dòng)脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時(shí)間置管。但在穿刺前應(yīng)做Allen試驗(yàn)，手掌顏色一般在5s以穿刺和置管都較容易，尤其對(duì)小兒更有優(yōu)越性。二、禁忌癥局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象和脈管炎。6。心肺復(fù)蘇后期治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。3．合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性 23肺病(COPD)、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等而需手術(shù)治療者。第3章 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范 第一節(jié) 橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范 一、適應(yīng)證1．體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。(3)治療首先應(yīng)減緩復(fù)溫速率，其他同一般抗休克治療。(2)臨床表現(xiàn)為低血壓、周圍循環(huán)不良、心率增快、心排血量銳減、呼吸困難。(7)兒茶酚胺類制劑：可增加心臟的應(yīng)激性，誘發(fā)室顫。(5)血液pH值：酸中毒時(shí)較易發(fā)生室顫，應(yīng)在阻斷循環(huán)前及時(shí)糾正。(3)手術(shù)：室間隔或右室手術(shù)較房間隔或肺動(dòng)脈瓣手術(shù)的窒顫發(fā)生率高。(2)循環(huán)間斷與間斷時(shí)間：術(shù)中循環(huán)間斷室顫發(fā)生率增高。C時(shí)發(fā)生率增加；25℃時(shí)極易發(fā)生；20176。影響因素如下。2．降溫中的體溫測(cè)定。三、注意事項(xiàng)1．降溫中寒戰(zhàn)（防御反應(yīng)）的預(yù)防。該法降溫迅速且易于控制溫度。該法可增加右心負(fù)擔(dān)， 22影響血流動(dòng)力。該法操作復(fù)雜，目前已基本不用。2．直接動(dòng)脈控制性低溫控制性低溫是一種將機(jī)體體溫降低到一定程度以求達(dá)到降低機(jī)體代謝、保持或延緩機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)的方法。(3)俯臥或側(cè)臥位時(shí)可顯著減少回心血量，使心排血量(CO)銳減，因而是控制性降壓的風(fēng)險(xiǎn)體位，應(yīng)妥善處理。(2)充分利用下肢位置對(duì)血壓的影響，如下肢降低15176。4．注意體位對(duì)局部血壓的影響。(2)MAP降至50mmHg時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過30min。213．控制性降壓的時(shí)間。(1) 一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于80mmHg，或平均動(dòng)脈壓(MAP)在50～65mmHg。2。(2)維持正常的血管內(nèi)容量。(1)降壓時(shí)主要降低外周血管阻力。(2)酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克、嚴(yán)重貧血者。2．禁忌證(1)有嚴(yán)重器官疾病者。(3)手術(shù)創(chuàng)面較大，減少失血量。(2)減少手術(shù)滲血，方便手術(shù)操作。 第十節(jié) 控制性降壓利用藥物和（或）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱為控制性降壓。七、注意事項(xiàng)1．術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不應(yīng)妨礙病人口頭交流或呼吸道保護(hù)的能力。3．呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。六、病人離開的標(biāo)準(zhǔn)1．神志完全清醒，能按指令活動(dòng)。3．循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，包括持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓和心率。1．專職麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測(cè)。4．用藥方式有單次靜脈注射、持續(xù)泵入、靶控輸注( TCI)、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)和自控鎮(zhèn)