【正文】 {二 }禁忌證 呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等。估計(jì)有氣管插管困難時(shí)，應(yīng)在表面麻醉下清醒氣管內(nèi)插管或用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。 四、全身麻醉 {一 }適應(yīng)證 對(duì)區(qū)域阻滯失敗或阻滯禁忌證、復(fù)雜手術(shù)的病 人及大多數(shù)小兒應(yīng)選用全身麻醉。 {三 }操作方法 見(jiàn)第 2 章第六節(jié)?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完成兩種方法麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。 （ 三）蛛網(wǎng)膜下腔 硬膜外腔聯(lián)合阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔 硬膜外聯(lián)合阻滯（ CSEA）是一種新發(fā)展的麻醉技術(shù)，兼有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的雙重特點(diǎn)。 {三 }操作方法 見(jiàn)第 2 章第五節(jié)。 （二）硬膜外阻滯 {一 }適應(yīng)證 適用于脊柱、骨盆及下肢手術(shù)。 {三 }操作方法 見(jiàn)第 2 章第四節(jié)。 凝血功能異常的病人。 急性失血性休克、代血容量、血紅蛋白低于 60g/L 及其他原因引起的休克病人。 感染，如全身敗血癥、穿刺部位感染、曾患過(guò)化膿性腦膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜 炎、病毒感染等。 三、椎管內(nèi)麻醉 （一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻） {一 }、適應(yīng)證 適用于腰椎、骨盆及下肢手術(shù)，包括下肢骨、血管手術(shù)，截肢及皮膚移植手術(shù)，止痛效果可比硬膜外阻滯更完全，且可避免止血帶不適。 （三）操作方法 見(jiàn)第 2 章第三節(jié)。小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行。 二、臂神經(jīng)叢阻滯 （一）適應(yīng)證 上肢、肩關(guān)節(jié)及鎖骨手術(shù)。精神極度緊張不使用者，小兒及年齡過(guò)大者（ 75 歲）也不宜選用。 （二）禁忌證 二次手術(shù)或椎間孔擴(kuò)大手術(shù)為頸神經(jīng)叢阻滯的禁忌證。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)病人的生理干擾小，病人 處于清醒狀態(tài)，術(shù)中能觀察病人反應(yīng)。骨科手術(shù)的麻醉可采用頸神經(jīng)叢阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉及氣管插管全麻等。對(duì)于術(shù)前存在凝血功能異常的病人，術(shù)中可使用止血藥；而對(duì)于外科活動(dòng)出血引起的失血，由于骨科病人存在深部靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)中慎用或不用止血藥。關(guān)于術(shù)中是否應(yīng)用止血藥，目前尚有爭(zhēng)議。 應(yīng)用止血藥。 區(qū)域阻滯麻醉導(dǎo)致血壓下降，麻醉科醫(yī)師控制性降低患者血壓，對(duì)減少失血有明顯效果。 （一）常見(jiàn)骨科手術(shù)的出血量 根據(jù)紗布法測(cè)定失血量，全髖置換術(shù)中失血量最少 500ml，最多 3000ml，平 均 1400ml；骨腫瘤半骨盆截除，骶骨、脊柱腫瘤切除等手術(shù)的失血量可達(dá) 7000~8000ml，甚至 1 萬(wàn) ml左右。同時(shí)給予高濃度吸氧，加快輸血、輸液速度，必要時(shí)建立 2 條靜脈通路。填入骨水泥前吸入高濃度氧，以提高組織氧儲(chǔ)備。 （二）、預(yù)防措施 在置入骨水泥前要補(bǔ)足血容量，可在中心靜脈壓和心功能監(jiān)測(cè)下進(jìn)行輸液，從而更好地掌握輸液速度。 骨髓腔內(nèi)操作時(shí)，骨水泥，脂肪滴以及碎骨屑等進(jìn)入血液循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血液循環(huán)形成氣栓。 對(duì)心肌的毒性作用、直接 抑制心肌。 （一）、產(chǎn)生機(jī)制 骨水泥置入后對(duì)病人心血管的影響是多因素的，主要涉及以下幾個(gè)方面。 四、骨水泥置入反應(yīng) 骨水泥是由甲基丙烯酸酯與苯乙烯共聚粉及甲基丙烯酸甲酯單體組成的室溫自凝粘固劑，已成為全髖置換、人工股骨頭置換和其他關(guān)節(jié)置換術(shù)中不可缺少的重要材料。 （二）預(yù)防措施 早期手術(shù)處理骨折、減少髓腔損傷可以減輕脂肪栓塞的發(fā)生。 （一）產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷骨折后骨髓內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血液，在髖和膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于髓內(nèi)奪驟升，可導(dǎo)致脂肪滴進(jìn)入靜脈，發(fā)生脂肪栓塞。 三、脂肪栓塞 脂肪栓塞是骨折（特別是長(zhǎng)管骨骨折）引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。 （三）處理 目標(biāo)是防止血栓延伸，減少肺栓塞危 險(xiǎn)，促進(jìn)血栓分解，維護(hù)靜脈瓣功能，減少肢體腫脹，消除疼痛。應(yīng)用硬膜外麻醉可以降低 DVP 的發(fā)生率，可能是硬膜外麻醉不影響血小板功能、纖維蛋白溶解作用，而且在術(shù)中及術(shù)后增加了下肢血液，使靜脈血液淤滯減少而降低 DVP 的發(fā)生率。 縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中增加下肢血供以減少靜脈淤滯及術(shù)中使用抗凝藥。 （二）預(yù)防措施 對(duì)于 DVP 和肺栓塞，應(yīng)以預(yù)防為主除了做好術(shù)前高危人群評(píng)估、術(shù)后物理治療促進(jìn)靜脈回流，如穿彈力襪、早期積極活動(dòng)、減少心中局部壓迫 等常規(guī)預(yù)防外，圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)防性抗凝也是方法之一。這些機(jī)械因素的作用最終均可導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)形成凝血塊。 靜脈內(nèi)膜損傷 可能由于術(shù)中解剖部位變化和麻醉引起靜脈過(guò)分?jǐn)U張（有些外傷病人在骨折同時(shí)靜脈也可能有損傷） 所致。另外為使術(shù)野暴露充分而對(duì)組織的牽引，也可影響靜脈回流。 靜脈血流淤滯 骨科手術(shù)的體位以及手術(shù)時(shí)麻醉均易導(dǎo)致靜脈淤滯。 （一）產(chǎn)生機(jī)制 導(dǎo)致深部靜脈栓塞發(fā)生的內(nèi)存機(jī)制主要有三方面：靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，其中以靜脈血液淤滯和靜脈內(nèi)膜損傷最為重要。對(duì)心功能不良的患者，抬高驅(qū)血時(shí)則需要慎重，以防急性盡力衰竭的發(fā)生。 （四）其他特殊情況 對(duì)于動(dòng)脈硬化、血栓閉塞性脈管炎等病人，要禁用或慎用。止血帶要綁 的松緊適宜。 （ 3）壓力和時(shí)間正確。 （ 2）位置準(zhǔn)確。上肢或下肢麻醉后的病人，在止血帶充氣 30~60min， 66%以上的病人出現(xiàn)止血帶部位的疼痛。 （三）止血帶 疼痛 產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 若止血帶充氣壓力過(guò)大，時(shí)間過(guò)久，尤其在麻醉作用不夠完全時(shí)，極易出現(xiàn)止血帶疼痛，系肢體缺血引起。應(yīng)先入一側(cè)，間隔 3~5min。 （ 2）松止血帶的速度宜慢，一般應(yīng)超過(guò) 1min，并密切觀察血壓、心率、面色的變化。臨床表現(xiàn)為出汗、惡心、血壓降低、周圍血管阻力、血鉀升高和代謝性酸中毒等，即“止血帶休克”。松止血帶后，肢體得到灌注，代謝產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)。 （二）松止血帶后的代謝反應(yīng) 產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 松止血帶后缺血的肢體發(fā)生再灌注，可導(dǎo)致中心靜脈壓和動(dòng)脈壓降低，若血壓下降明顯可導(dǎo)致心臟驟停。開(kāi)放時(shí)氧自由基進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)而形成多器官損害。阻斷血液的時(shí)間上肢 60min，下肢 90min 為限，兩次間隔時(shí) 間為 5min 以上。 （ 1）止血帶充氣時(shí)間及壓力。若雙側(cè)下肢止血帶同時(shí)充氣，可導(dǎo)致中心靜脈壓力明顯增高。由于止血帶下面的肌肉受壓，可能延遲患者康復(fù)。 （一）止血帶充氣時(shí)的反應(yīng) 產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 止血帶充氣時(shí)局部組織缺氧，可產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)酸中毒（ pH） ,缺氧和酸中毒導(dǎo)致肌紅蛋白、細(xì)胞內(nèi)酶和鉀離子釋放。 第一節(jié) 骨科手術(shù)的特點(diǎn) 骨科手術(shù)的部位具有特殊性，且由于人口老齡化的趨勢(shì)，各種退行性疾患日益增多，復(fù)雜的骨傷骨病不斷增加，給麻醉處理帶來(lái) 了困難。 第 9 章 骨科手術(shù)的麻醉 骨科手術(shù)的部位主要包括脊柱、四肢骨骼和肌肉系統(tǒng)。 （ 3）全身麻醉監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括尿量、呼吸、體溫、肌松，有條件可進(jìn)行吸入氧濃度、呼吸末二氧化碳和麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)。 全身麻醉監(jiān)測(cè) （ 1）基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏飽和度等。 靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥完成插管（應(yīng)根據(jù)各種藥物的作用時(shí)間決定給藥順序），接麻醉機(jī)控制呼吸，機(jī)械通氣或手控。 局部麻藥一般可選 1%利多卡因和（或） %布比卡因混合液，內(nèi)加 1： 20 萬(wàn)腎上腺素。 （ 2）禁忌證：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉 全身麻醉有利于維護(hù)呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，消除高級(jí)神經(jīng)反射，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還可術(shù)后鎮(zhèn)痛（ PCEA），兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，近幾年來(lái)，臨床已廣泛應(yīng)用。 （ 2）麻醉維持：目前國(guó)內(nèi)常用的方法以靜脈復(fù)合麻醉為主，補(bǔ)充吸入笑氣、安氟烷、異氟烷、七氟烷或地氟烷維持麻醉。 ②麻醉維持：當(dāng)患者處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。 ①麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)方法的選擇 取決于病情和預(yù)期的氣管管理問(wèn)題（如誤吸、插管困難或氣管不暢）。常用組合方式有以氯胺酮為基礎(chǔ)，輔以地西泮、哌替啶、羥丁酸鈉或咪達(dá)唑侖靜注。也可采用間斷追加，用量要減少，為首次量的 1/2~1/3。 （ 1）氯胺酮麻醉：可分 為單純氯胺酮麻醉和氯胺酮復(fù)合麻醉。如已開(kāi)放靜脈者，應(yīng)首先靜脈用藥。 第四節(jié) 全身麻醉 一、麻醉方法 原則上應(yīng)根據(jù)所在醫(yī) 院的條件和麻醉科醫(yī)師所熟悉的方法，安全選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和發(fā)展趨勢(shì)。術(shù)畢拔除導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥物術(shù)后止痛。 選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。將配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥液緩慢注入，取下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置 3~4cm。 正中入路，先完成硬膜外隙穿刺（市售蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉包一般配有特制的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針的硬膜外穿刺針具）。 三、操作方法 麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外阻滯?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完成兩種麻醉方法。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。 斷針、斷管 重在預(yù)防。若術(shù)后背痛，阻滯平面再次出現(xiàn)伴下肢活動(dòng)障礙，應(yīng)遲早行影像學(xué)檢查，一旦確認(rèn)，盡快手術(shù)減壓。 硬膜外血腫 多因穿刺操損傷所致，尤其是凝血機(jī)制障礙者，重者可出現(xiàn)截癱。神經(jīng)根損傷可致相應(yīng) 區(qū)域麻木、痛覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙。 低血壓、心率減慢 處理同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以擴(kuò)容加快輸液為主，必要時(shí)應(yīng)用麻黃堿及阿托品糾正。若癥狀輕微，停止注藥后癥狀緩解，可將導(dǎo)管退出 ~，輕輕回抽，無(wú)血液流出，無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。 局麻藥誤入血管 可出現(xiàn)程度不同的局麻藥中毒癥狀，患者常訴耳鳴、頭昏、心悸、胸悶等，嚴(yán)重者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)等。 五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理 全脊椎麻醉 系麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙所引起，即刻呼吸抑制，血壓驟降，意識(shí)消失，不及時(shí)處理可導(dǎo)致心臟驟停。 鎮(zhèn)痛、肌松作用不完善時(shí)，宜改全身麻醉。 胸壁手術(shù)或平面較廣的腹部手術(shù)，應(yīng)用輔助藥物時(shí)要注意防止呼吸抑制，常規(guī)面罩吸氧，流量 2~4/min。 每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回抽，注意有無(wú)血液及腦脊液，若遇血液反流應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗或注入含有腎上腺素的生理鹽水沖洗，至流出清澈液體后方可注藥，否則更換間隙穿刺或更換麻醉方法。 四、注意事項(xiàng) 遇穿刺困難應(yīng)更換間隙，切忌反復(fù)多次在同一點(diǎn)穿刺（超過(guò)三次不成功應(yīng)放棄該麻醉方法）。若心率、血壓同時(shí)較大幅度下降可同時(shí)靜脈注射麻黃堿 10mg 與阿托品 ~。若血壓明顯下降，可靜脈注射麻黃堿 10mg。②咪達(dá)唑侖：可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，可靜脈注射 1~2mg。 輔助用藥及血管活性藥物的應(yīng)用 ①神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：靜脈注射哌替啶 1mg/kg 和氟哌利多 。 常用藥物劑量及濃度 高位硬膜外阻滯（穿刺點(diǎn)在胸 6 以上）選擇 1%利多卡因和 %丁卡因混合液（內(nèi)含 1： 20 萬(wàn)腎上腺素）或 1%利多卡因和 %布比卡因混合液；中位硬膜外阻滯（穿刺點(diǎn)滴在胸 5~12）可選擇 %~%利多卡因和 %~%丁卡因混合液或 %布比卡因液；低位硬膜 外麻醉穿刺點(diǎn)在胸12 以下，藥物濃度同中位硬膜外阻滯。 維持 根據(jù)初次總量及藥物后的不同，決定術(shù)中追加劑量及間隔時(shí)間。 判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的依據(jù) 穿透黃韌帶“阻力消失”感明確；注藥無(wú)阻力，注射器內(nèi)氣泡不變形或負(fù)壓明顯（吸入水注法）；還有回抽無(wú)腦脊液、氣泡外溢試驗(yàn)和導(dǎo)管置入通暢等。 （ 2）側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線 1cm，經(jīng)皮膚，皮下組織，針傾斜 45?向中線方向刺入過(guò)黃韌帶，其余操作同直入法。 （ 1）直入法：在穿刺點(diǎn)做皮丘及皮下浸潤(rùn)麻醉； 12 號(hào)粗針穿破皮膚，左手拇指固定皮膚，右手持 16 號(hào)或18 號(hào)穿刺針，刺入皮膚及皮下組織后雙手持針，雙手用力相互拮抗，緩慢推進(jìn)，經(jīng)棘上韌帶進(jìn)入黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接 2ml注射器，內(nèi)含征求約 1ml，有少許空氣，此時(shí)試探阻力大，氣泡壓縮變形，然后邊試阻力，進(jìn)針每次 2mm 左右，至針尖阻力消失（有明顯的 落空感）。上腹部手術(shù)選擇胸 8~10，下腹部手術(shù)選擇胸 10~12 向頭置管；盆腔、會(huì)陰 手術(shù)，一點(diǎn)穿刺法可選擇腰 2~3 穿刺，兩點(diǎn)穿刺法可選擇胸 12~腰 1 向頭置管加腰 4~5 向尾端置管。 三、操作方法 體位 同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。 第二節(jié)、連續(xù)硬膜外阻滯 一、適應(yīng)證 腹部、盆腔手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療等。 五、注意事項(xiàng) 麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸方面的觀察，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、 脈搏氧飽和度等。 尿潴留 由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理措施為。 頭痛 分低顱壓性和高顱壓性頭痛。處理為吸氧、糾正低血壓。處理措施為面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時(shí)支持循環(huán)。處理方法為加快輸液速度，吸氧，靜脈注射麻黃堿 10mg 合并心率減慢靜脈注射阿托品 ~。 （ 3）布比卡因重比重液： %或 %布比卡因 2ml（分別為 10mg 或 15mg）加入 10%葡萄糖溶液 、%腎上腺素 3ml。一般頭低位不超過(guò) 15?，麻醉平 面上升至所需要高度時(shí)，患者頭端放平，注藥后 15min 阻滯平面固定。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來(lái)進(jìn)行。穿刺成功后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般 15~30s 注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢地改平臥位。也可使用側(cè)入穿刺法（旁正中入法），在棘突間隙中點(diǎn)旁開(kāi) 處穿刺，穿刺針向中線傾斜與皮膚成 75?角方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、 硬脊膜及 蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。在所選