【正文】 充分暴露髂總動脈及其分支9．暴露髂外動脈、生殖股神經：血管鉗、彎剪刀分離髂外動脈前蜂窩組織，暴露髂外動脈、腰大肌及兩側之間的生殖股神經10．暴露髂外靜脈、旋髂深靜脈：分離髂血管前面的纖維脂肪塊，在髂外動脈的后面可見髂外靜脈，向下分離至髂外動脈下方可見旋髂靜脈11．清除髂總淋巴結，4號絲線結扎髂總動脈小分支12．清掃髂外淋巴結，沿髂外動脈縱行剪開動脈外鞘、自上而下、由外向內清除血管周圍的淋巴結和脂肪組織13．清除腹股溝淋巴結，清除淋巴結時其遠端用4號絲線結扎以減少術后淋巴囊腫形成14．清除髂內淋巴結，將髂外靜脈內側的脂肪、淋巴結用止血鉗或彎剪刀游離干凈暴露髂內靜脈，將其上方及外側的脂肪、淋巴組織分離清除15．4號絲線或1號絲線結扎髂外靜脈小分支暴露閉孔窩，用手指或彎血管鉗分離閉孔淋巴結，清除閉孔淋巴結，避免損傷閉孔神經16．血管鉗、彎剪刀分離子宮動脈17．分離子宮靜脈18．彎血管鉗游離膀胱上動脈、游離輸尿管，繼續(xù)下推膀胱，顯露兩側輸尿管19．分離、切斷膀胱宮頸韌帶，切開闊韌帶后葉及子宮直腸腹膜反折20．推開直腸，暴露直腸側窩及直腸窩游離雙側骶韌帶，鉗夾切斷，7號絲線縫扎。銳性分離膀胱宮頸韌帶后葉．使輸尿管隧道段完全游離 ：將輸尿管向膀胱壁撥開，分祆切除、縫扎主韌帶至陰道穹隆水平。鉗夾、切斷膀胱宮頸韌帶前葉。在輸尿管進入隧道前，將其游離5～6cm，并拉向外側，暴露宮骶韌帶，視病期切除適當長度的宮骶韌帶．一般不少于2cm ：打開膀胱腹膜反折，銳性分離膀胱陰道隔至相當于宮頸外口下4～5cm水平，將膀胱拉向恥骨聯(lián)合，暴露并切斷宮頸膀胱側韌帶。游離骨盆漏斗韌帶，高位雙重結扎或縫扎，切斷后將其游離至卵巢根部4．處理宮骶韌帶：將子宮提向恥骨聯(lián)合，并把直腸向上、向后推壓，暴露并打開子宮直腸窩腹膜。銳性分離輸尿管外側直腸側窩，至輸尿管與子宮動脈交叉處即隧道入口。再沿闊韌帶前葉繼續(xù)向中線剪開，達膀胱側窩止。麻醉方法硬膜外麻醉或氣管內插管全身麻醉手術體位平臥位(骶骨部墊高)手術配合1．切口：下腹正中直切口2．探查：對子宮內膜癌，開腹后先取腹水或腹腔沖洗，送細胞學檢查。分離肌瘤周圍組織，將肌瘤沿一個方向擰轉，將殘余的結締組織擰成小蒂，鉗夾并切斷。必要時用614圓針1號絲線間斷縫合吻合口(5)用縫合器縫合胃殘端，并間斷縫漿肌層，717圓針4號絲線縫合空腸5．關腹(1)吻合好后，檢查吻合口有無出血(2)43℃溫蒸餾水沖洗，放引流管(3)止血．清點物品，逐層關腹注意事項1．術前探訪病人，了解手術方式，備好吻合器和閉合器2．嚴格執(zhí)行無菌技術和無瘤技術操作，防止感染和醫(yī)源性種植性轉移3．巡回護士應協(xié)助醫(yī)師調整胃管深度，并妥善固定4．臺上備好碘棉球．接觸胃腸道的器械應單獨放置，防止造成污染5．畢氏Ⅱ式吻合手術時，十二指腸殘端閉合后應放置一干紗布，便于檢查殘端有無膽汁漏；包埋小彎側最后應在二角處用4號絲線縫合一針胃腸吻合術配合常規(guī)術前準備l_器械敷料：胃器械包、剖腹敷料包、基礎敷料包、手衣、盆2．一次性物品；1號、4號、7號絲線，剖腹縫針、敷貼、刀手柄、吸引器頭，吸引器管、導尿包、否留式尿管、乳膠引流管、碘溶液、碘棉球麻醉方法全身麻醉手術體位平臥位手術配合1．消毒鋪巾，取上腹部正中切口，常規(guī)開腹2．洗手探查決定手術方式3．用止血鉗沿橫結腸切除部分大網(wǎng)膜，4號絲線結扎4．于結腸前上提空腸，距屈氏韌帶10cm切開空腸．用腸鉗夾住空腸，手術刀切開，碘棉球消毒 5．同時于胃體下部較低處切開胃壁長4cm，兩把艾力斯提起胃壁，電刀切開，碘棉球消毒，用614圓針4號絲線全層縫合吻合口后壁，內翻縫合吻合口前壁并用614圓針1號絲線包埋漿肌層6．遠端空腸距吻合口10cm處切開腸管，與近端空腸行側側吻合。“擊發(fā)”縫合器完成縫合，切斷胃體，拿走標本，用碘棉球消毒。大彎側留約5~6cm的寬度，留置腸鉗以備與空腸吻合(4)胃小彎殘角處做漿肌層半荷包縫合包埋殘角，用614圓針4號絲線4．畢氏Ⅱ式吻合器代替手工吻合法(1)將縫合器置入十二指腸處，夾閉十二指腸，近端夾一考克鉗，切斷十二指腸。同上做漿肌層間斷縫合3．畢氏Ⅱ式手工吻合法(1)探查、游離胃十二指腸等步驟與1式相同(2)切斷十二指腸：用兩把考克鉗夾住十二指腸，于考克鉗之間切斷十二指腸，碘棉球消毒殘端。處斷胃，沿大胃彎側鉗夾兩把直考克鉗，小彎側鉗夾兩把彎考克鉗，用刀切開胃，碘棉球消毒殘端，切開小彎側的同時用717圓針4號絲線縫合，在大彎側留3cm以備吻合(8)將胃和十二指腸殘端靠攏，用614圓針1號絲線間斷縫合十二指腸和胃后壁漿肌層(9)切開吻合口胃壁的前后漿肌層，顯露胃的黏膜下血管，用614圓針1號絲線縫扎止血，于縫線遠端切開前后壁黏膜層．切除胃、十二指腸殘緣(10)吻合：717圓針4號絲線全層縫合前后壁，614圓針4號絲線包埋漿膜層2．畢氏I式吻合器代替手工吻合法(1)胃和十二指腸的游離方法同手工法(2)在十二指腸預定切除的遠端用荷包鉗夾住，近端夾一把考克鉗，用荷包線穿過荷包鉗，遞刀切開十二指腸，碘棉球消毒，近端用干紗布包裹。切斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈及胃短動靜脈分支及胃網(wǎng)膜右動靜脈，遞中彎鉗游離鉗夾、組織剪剪開、4號及7號絲線結扎或圓針4號絲線縫扎 (4)游離胃大彎側至幽門處，將胃大彎側向右上方翻，沿胃竇部后壁用銳性或鈍性方法分開與胰頭部表面相連的疏松組織，直至幽門下方的十二指腸后壁，此處幽門周圍靜脈用蚊鉗、小彎鉗、分離止血、4號絲線結扎，并清除幽門下組織(5)游離結扎肝胃韌帶，遞大鑷子、米氏鉗游離胃右動脈，并切斷，7號絲線結扎或縫扎。逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋切口如斷流術，即沿胃大彎蜘做胃底靜脈叢結扎，沿胃小彎做胃冠狀靜脈結扎；如行分流術：應進行下述血管的吻合：（1）脾腎靜脈端側吻合；（2）門腔靜脈端側或側側吻合（3）脾腔靜脈端側吻合；（4）腸系膜上靜脈與腔靜脈側側吻合注意事項1．手術部位較深，術野顯露不好，巡回護士注意燈光調節(jié)2．術中保證輸液通暢，防止大出血。脾切除術配合常規(guī)術前準備1．器械敷料：剖腹器械包、脾專用器械(內含脾蒂鉗及數(shù)塊紗布墊)、頭皮針、剖腹敷料包、基礎敷料包、手術表、盆、持物鉗2．一次性物品：1號、4號、7號絲線，剖腹縫針、手套、電刀手柄、吸引器管、吸引器頭、敷貼、乳膠引流管氣管內插管全身麻醉麻醉方法氣管內插管全身麻醉手術體位平臥位，腰背部墊一軟墊，墊高脾區(qū)手術配合1．采用左腹直肌切口或左肋緣下切口．常規(guī)開腹，洗手探查 2．如為脾外傷，則探查有無空腔臟器損傷。術后搬運病人時要輕抬輕放，注意引流管，防止脫出。若需加壓包扎時，備好彈力繃帶。清點物品，用924圓針、1號絲線間斷縫合皮下組織，924角針、1號絲線間斷縫合或3/0可吸收線連續(xù)縫合皮膚。游離腋窩淋巴結，可使用鑷子、彎剪刀仔細游離，如有出血或血和分支可用止血鉗膽管米氏鉗夾住，1號絲線或4號絲線結扎或縫扎。手術配合洗手，清點物品，常規(guī)消毒、鋪雙層無菌手術巾于患側背下及托手板上，以雙層手術巾將患側手臂包好，用無菌繃帶妥善固定，手術野常規(guī)鋪四塊無菌手術巾，依次鋪中單、大腹單。麻醉方法全身麻醉或酌情選擇高位硬脊膜外麻醉手術體位平臥位，患側上肢外展90176。局麻病人用局麻藥時，要嚴格查對藥敏試驗。滲血較多者可放橡皮管或橡皮條引流。仔細檢查確定腫埠的范圍后，用艾力斯夾持牽引，沿腫塊兩側，～1cm做楔形切口，然后自胸大肌筋膜前將腫塊切除。手術體位平臥位，乳腺肥大懸垂者可在患側背部放置方墊，墊高局部以利術野的暴露。乳腺腺葉區(qū)段切除術配合常規(guī)術前準備器械敷料：乳腺器械包、乳腺敷料包、基礎敷料包、手術衣、盆、持物鉗一次性物品：1號、4號絲線，乳腺縫針、手套、敷貼、電刀手柄、吸引器頭及吸引器管，備好乳膠引流管和彈力繃帶、4／0可吸收線，全身麻醉軒好導尿包及否留式尿管。用電刀分離腫瘤與正常組織，切除腫瘤?？p合常用溫滅菌蒸餾水沖洗切口，徹底止血后，放置引流管，清點物品，逐層縫合皮下組織、皮膚、包扎切口注意事項1～5同甲狀腺次全切除術因手術時間較長，術前給病人行導尿術根據(jù)手術需要備好止血材料和引流管乳腺良性腫瘤切除術配合常規(guī)術前準備器械敷料：縫合器械敷料包、手術衣、持物鉗一次性物品：1號絲線、4/0可吸收線，手套、電刀手柄、吸引器頭及吸引器管麻醉方法腫瘤較小者可采用局麻或肋間神經阻滯麻醉，也可在腫塊邊緣2～3cm處做皮下浸潤麻醉或切口做局部麻醉，較大的腫瘤切除應采用局麻加靜脈復合或氣管插管下全身麻醉手術體位平臥位，乳腺肥大懸垂者可在患側背部放置方墊，墊高局部以利術野的暴露。切除患側甲狀腺用彎鉗或紋鉗鉗夾并切除患側甲狀腺（應包括峽部及對側相鄰甲狀腺大部），用717圓針縫合或4號絲線結扎。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉，保護皮膚，用1018角錢、4號絲線間斷縫合固定在相應部位的皮膚上。手術配合常規(guī)鋪巾切口在頸部領式切口的基礎上，經患側胸鎖乳突股內緣向上，直達乳突下緣，形成“ T ”形切口。，以協(xié)助醫(yī)師判斷有無喉返神經損傷甲狀腺癌根治手術配合常規(guī)術前準備器械敷料：甲狀腺器械包、甲狀腺癌根治零件、甲狀腺單單敷料包、基礎敷單、單包手術衣、持物鉗一次性物品：1號、4號、7號絲線，手套、電刀手柄、吸引器頭、吸引器管、敷貼、甲狀腺引流管。酒精棉球消毒后，用紗布和敷貼覆蓋切口。，清點物品，逐層縫合切口。同法切除另一側葉。切除大部甲狀腺后止血，用1號絲線和4號絲線結扎。用米氏鉗分離出甲狀腺上、下動脈后，鉗夾切斷，用717圓針、4號絲線縫扎或結扎。3．在頸中線處繃行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，分離顯露甲狀腺外囊。2．于胸骨切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，切開皮膚、皮下組織、及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下瓣，用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進行分離上至甲狀軟骨上緣，下達胸骨切跡。術中嚴密觀察尿量和顏色，如果術中無尿或少尿，應立即查找原因，檢查尿管是否受壓或尿管是否脫出，如脫出要通知術者和麻醉師。 8．氣囊充盈后，順尿道向外牽輕輕拉尿管有阻力時，即為該尿管插入的最佳長度，然后再將尿管送人少許，以免氣囊部分正好嵌在尿道內口處，壓迫后尿道引起出血。 7．尿管插入后必須證實尿管進入膀胱方能向氣囊內注水，證實尿管在膀胱內的方法有：尿管內有尿液流出：若沒有尿液流出可從尿管注人生理鹽水。男性病人導尿后應將包皮回位，避免因包皮嵌頓造成龜頭壞死。5．給女性病人導尿時，仔細辨認尿道口，防止誤人陰道。4．嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止醫(yī)源性感染。2．根據(jù)病人情況選擇粗細、型號適宜、光滑的尿管，老年病人應注意有無前列腺肥大。7．乳腺手術放置的負壓引流要保持負壓的效果，引流管與引流袋銜接緊密，引流袋保持完整不漏氣。5．搬動胸科手術病人時，應先用血管鉗夾閉胸腔閉式引流管，鉗夾位置應離切口約l0cm處，注意鉗子弧度的方向，防止鉗子前端損傷病人。胸腔引流瓶應旋轉在低于胸壁引流口平面60～100cm處。手術過程中隨時觀察胃液的引流情況，如果胃部膨脹，影響手術并記錄，應抽吸胃液，始終保持引流管的通暢，避免扭曲折壓。、食管手術，術中在胃切除時須將胃管外拔，外拔時須醫(yī)師配合，拔出至適當?shù)拈L度后，固定在鼻翼與臉上。留置手術引流管的安全管理措施，所以要加強術中、術后管理，防止脫出。，嚴格按交接程序進行，巡回護士與手術室保潔人員交接簽字，手術室保潔員與醫(yī)院廢物回收人員交接簽字，不得隨意丟棄。，對運送工具進行清潔消毒。盛裝的廢物應為包裝袋容積的2/3或1/2滿，標簽貼在包裝袋的封口處，放在固定的廢物存放處。，應當對包裝物及容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏及其它缺陷。醫(yī)療廢物處理的安全管理措施。8．術中所需高值物品，必須和醫(yī)師反復確認后方可打開，避免不必要的浪費。，洗手護士在使用前要檢查一下物品的性能。、生產日期、有效期等，嚴禁使用過期物品。，均應經過細菌培養(yǎng)，合格后方可使用。，單獨放置，應儲存于離地面20～25㎝,離天花板50㎝,離墻遠于5㎝外的載物架上，順序排放，分類放置。3．儀器應定期檢測及保養(yǎng)，以免漏電傷及病人及醫(yī)護人員。(四)設備的使用及保養(yǎng)1．正確連接相關組件并插牢，先連接好負極板線、電源線后再開電源開關。 5．電刀頭未與組織完全接觸前不要通電。 3．使用過程中及時清除電刀頭上的焦痂，以防止焦痂包裹電刀頭，使絕緣性能增加，切割效果差，因此加大電流而造成切割部位組織燙傷。 2．術前仔細檢查電刀頭、手柄及線的完整性，確保刀頭無自損、彎曲，避免刀頭斷落體內。，應遠離活動電流至少15㎝安裝心臟起搏器的病人，禁用高頻電刀，以防心律失常的發(fā)生。，注意負極板粘貼的位置，確保粘貼的效果。，其長軸應與身體的縱軸垂直，確保與粘貼部位皮膚完整而緊密接觸。（二）正確使用負極板：一次性使用，邊緣完整，具有柔軟度和較強的粘附力。4．手術結束后將負極板整片水平自病人身體上揭除，揭除時一手固定皮膚、另一手慢慢揭除極片，負極片揭除后觀察粘貼處皮膚情況。2．避免病人皮膚接觸金屬物品（皮傳送暴露處用布巾包裹）及自身皮膚之間接觸。在護理記錄單上雙簽字。在護理記錄單上雙簽字。6．從手術臺取下或落在地上的紗布（墊）、器械、縫針等巡回護士要及時收回，放在固定的地點保養(yǎng)，便于巡回護士與洗手護士清點，術后交洗手護士刷洗或做好交接班。5．體腔和深部手術創(chuàng)口內填入紗布墊或留置器械時術者要及時通知助手和洗手、巡回護士體腔內的紗布墊必須有長帶或用巾鉗夾信留于創(chuàng)口外。3．手術過程中，要時刻保持手術創(chuàng)口周圍整潔，暫不用