【正文】 麻醉藥品處方。三、使用麻醉藥品的醫(yī)務人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品，且具有麻醉藥品處方權(quán)。二、在采購麻醉藥品時須向麻醉藥品經(jīng)營單位填送麻醉藥品申購單，麻醉藥品經(jīng)營單位在供應時必須詳細核對各項印章及數(shù)量。感染手術(shù)后，手術(shù)間按感染手術(shù)處理，紫外線照射，并做好登記。術(shù)終由衛(wèi)生員徹底清掃手術(shù)間。保持被套、地面、墻壁及室內(nèi)各種設(shè)施干凈，并每周大清掃一次。如手術(shù)需要使用其它術(shù)間物品時，用后應及時歸還。手術(shù)間管理制度手術(shù)間要保持清潔、整齊、無味。二、一般感染手術(shù)器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應浸泡消毒后按常規(guī)處理。未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標志，高壓滅菌后作常規(guī)處理。術(shù)中的紗布、敷料及其他能燃燒的物品應全部焚燒。1門診應設(shè)發(fā)熱及腸道傳染病隔離診室，一旦發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。1各種內(nèi)窺鏡的清洗、消毒要徹底，消毒用2%戊二醛浸泡20分鐘以上，滅菌則應浸泡10小時以上，并定期做細菌培養(yǎng)，接觸乙肝病人的內(nèi)窺鏡應進行特殊處理。1口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙鉆必須采用高壓蒸汽滅菌或2%戊二醛浸泡10小時以上。1凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須嚴格按醫(yī)療垃圾分類標準分類，每日包裝密封后貼好標志，集中處置。便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并有標牌。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室及重癥監(jiān)護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養(yǎng)和監(jiān)測1次。治療室、換藥室區(qū)分有菌區(qū)和無菌區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。消毒用碘酊、碘伏、酒精注明濃度并每日更換，消毒瓶應加蓋每周滅菌更換2次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，干燥無菌持物鉗及鑷子筒每4小時更換一次，2%戊二醛液浸泡則每周更換二次，疑污染隨時更換，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理?？剖沂褂们皯獧z查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)宮企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。無菌物品的管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。仔細查看病人全身皮膚情況，有無損傷。與麻醉醫(yī)師共同護送病人回病房，并與病區(qū)護士詳細交班，交班內(nèi)容如下：查看手術(shù)留置各種引流管。三、若有連臺手術(shù)，巡回護士須交班時，交班者必須核對各種藥品、物品、數(shù)目、用量，并記錄簽全名。手術(shù)室交接班制度一、值班人員堅守崗位，負責接應各種手術(shù)，各班均要為下一班做好各項準備工作，如藥物、器械、敷料等，詳細交班。核對輸血單和血袋號、獻血者血型、血量、采血日期；核對無誤后，可以使用，血袋保留至手術(shù)結(jié)束后24小時。手術(shù)室護士向病區(qū)護士交接靜脈輸液或輸血情況；查看皮膚及帶回物品等雙方確認無誤后簽名。（3）各種用藥后空安瓿暫時保留，經(jīng)二人核對無誤方可丟棄。瓶裝大液體使用前檢查瓶口有無松動，瓶體有無裂紋，液體有無渾濁、絮狀物等。七對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期。用藥查對（1）按醫(yī)囑及時用藥。二、手術(shù)病人查對制度手術(shù)前核對無菌包外3M膠帶滅菌標志合格，包內(nèi)滅菌指示卡合格，手術(shù)器械配備齊全。護士接病人進入手術(shù)間后，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）；查配血報告及術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。手 術(shù) 室 查 對 制 度一、接病人查對制度術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單，填寫病人登記本，核對病人科室、床號、姓名、性別、住院號，并安排手術(shù)間及手術(shù)時間。六、對進修生、實習生嚴格管理，實習護士必須在注冊護士指導下工作。非值班人員勿任意進入手術(shù)室。四、認真執(zhí)行交接班制度。三、手術(shù)室電器設(shè)備，如電刀、插燈應定期檢查。二、手術(shù)期間應注意病人的體位，床單平整、干燥，觀察受壓部位皮膚，必要時按摩，防止壓瘡。建立各種手術(shù)體位擺放的操作規(guī)程及評價標準。對護士進行術(shù)中保暖知識及工具使用的相關(guān)培訓。新鮮全血和成分血應嚴格掌握溫度，以37℃左右為宜。專人管理，定期清潔。安全、有效使用各種保溫用具，但應避免造成燙傷。四、嚴防手術(shù)患者低體溫。防墜床：建立手術(shù)病人安全運送工作指引，擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的病人必須由病房護士護送至手術(shù)室，急、危、重病人必須有手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士共同護送；建立病人術(shù)前的墜床風險評估指引，不得讓任何手術(shù)病人徒步走入手術(shù)室間，低風險病人以輪椅運送，中度風險以上病人以車床運送，并確保上好床欄，不得讓有風險的病人獨自留在等候室內(nèi)；在全身麻醉的誘導期和復蘇期這2個高危期必須保證有人在病人身邊看護。、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細查找，必要時征求手術(shù)醫(yī)師意見采取適當措施如借助X光查找，并在《手術(shù)清點記錄單》的“備注欄”欄中記錄備案。、關(guān)閉切口前、后，器械護士交接時，器械護士和巡回護士共同清點手術(shù)器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告之醫(yī)師，方可關(guān)閉切口。、敷料前、后均檢查其完整性?！妒中g(shù)安全核查單》內(nèi)容，在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)／巡回護士執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術(shù)。、交接班制度，提高對手術(shù)病人基本信息掌握的準確性。手術(shù)室十大安全質(zhì)量目標、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。十一、術(shù)畢縫合切口前，應先用消毒液涂擦切口兩側(cè)的皮膚；縫合時須將組織準確地對合，避免遺留死腔，縫線不宜過緊過密。九、為縮短手術(shù)時間，手術(shù)器械和用具應使術(shù)者得心應手。手術(shù)間的人員應避免不必要的活動，參觀手術(shù)人員要與手術(shù)區(qū)保持3040cm以上的距離。接觸過腫瘤及胃腸腔的刀剪等器械，應視為已遭污染，必須與其他器械分開，單獨放臵和處理。五、切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染，用手術(shù)薄膜保護切口。三、凡已打開放在無菌臺上的備用物品，不論使用與否，均不得再放回無菌容器里，必須重新滅菌后才能使用。洗手護士不得從術(shù)者背后傳遞器材；巡回護士不可用手越過無菌臺傳遞物品；手術(shù)器械的放臵不能超過無菌車欄桿。十二、醫(yī)療廢物由后勤組統(tǒng)一收回統(tǒng)一無害化處理。十、醫(yī)用物品包裝箱由醫(yī)院專人負責回收統(tǒng)一處理，科室及個人不得私自處理。八、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交后，由工人對暫時貯存點，設(shè)施進行清潔消毒。六、醫(yī)療廢物運送人員每天晚上從科室暫時貯存點將分類包裝的醫(yī)療廢物固定路線送至焚燒爐統(tǒng)一焚燒，應有（防滲漏、防遺撒、無銳利邊角，易于裝卸和清潔的專用運送工具）。四、病理性醫(yī)療廢物：胎盤及切除的人體組織器官(不需做病理檢查者)，裝入包裝袋內(nèi)有效封口臵于暫時存放點，由工人統(tǒng)一回收處理。三、手術(shù)室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及手術(shù)病人排泄物按感染性廢物處理，裝入黃色專用醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，3∕4滿時進行有效地封口，臵于科室暫時貯存地點，由專人統(tǒng)一回收處理。手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度一、手術(shù)室醫(yī)療廢物可分為三類：感染性醫(yī)療廢物；損傷性醫(yī)療廢物；病理性醫(yī)療廢物。手術(shù)室衛(wèi)生清掃制度一、手術(shù)間地面及所用的各種物品應保持清潔整齊二、每日手術(shù)前半小時，用清潔巾濕式擦拭無影燈、地面、敷料桌、托盤、麻醉機手術(shù)床等，每臺手術(shù)后應擦拭地面上的污液、清除線頭，紙屑等雜物，手術(shù)結(jié)束后打掃手術(shù)間衛(wèi)生，特殊感染用2000mg/升的含氯制劑進行地面及房間物品的擦拭，根據(jù)感染手術(shù)的原則處理并做好登記。五、對所需佩戴腕帶的患者入院后護士按操作規(guī)程給予佩戴腕帶,腕帶標識準確無誤,佩戴部位皮膚完整,無擦傷、手部血運良好。三、急診、病房、手術(shù)室、ICU病人的轉(zhuǎn)科交接必須使用腕帶作為識別標識。手術(shù)患者身份識別制度一、對于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及兒童等使用腕帶標識,作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。手術(shù)科室應嚴格按照此規(guī)定，對手術(shù)患者進行認真的體表標識（含中線切口、單個臟器的手術(shù)）。病房護士必須于手術(shù)當天送病人前檢查確認，并與手術(shù)室護士交接。手術(shù)部位標示制度一、術(shù)前管理為保證手術(shù)患者正確、手術(shù)部位正確、手術(shù)方式正確，保證手術(shù)安全，醫(yī)院實施手術(shù)病人手術(shù)部位標識管理。病區(qū)護士針對病人病情，積極開展手術(shù)患者術(shù)后康復訓練指導，做好相關(guān)護理記錄，促進患者早日康復。運送途中注意安全、嚴密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。手術(shù)后區(qū)域環(huán)境：由當班護工進行清潔、消毒和環(huán)境準備，值班護士負責督促。外來器械按《外來器械管理制度》嚴格進行管理。術(shù)中如遇參加手術(shù)人員無法解決的問題，須及時報告相關(guān)科室負責人或醫(yī)務科或業(yè)務院長或總值班，及時進行處理，切忌盲目自行處理，防止不安全事故發(fā)生。手術(shù)室麻醉師及巡回護士須嚴密觀察手術(shù)患者的病情變化，準確書寫麻醉記錄單和術(shù)中護理記錄，患者病情有特殊變化時，須立即向主刀醫(yī)生報告，并及時處理。規(guī)范使用預防性抗菌藥：術(shù)前30分鐘至2小時進行預防性使用抗菌藥物一劑，手術(shù)時間超過3小時，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護士（病區(qū)內(nèi)）或巡回護士（手術(shù)室內(nèi)）執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑單上簽名簽時。嚴格執(zhí)行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。嚴格執(zhí)行《手術(shù)患者體位管理制度》，正確安臵病人的麻醉、手術(shù)體位，防止壓瘡和神經(jīng)損傷。麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴格執(zhí)行《手術(shù)室查對制度》，認真落實手術(shù)病人身份核查措施，認真填寫《手術(shù)患者交接記錄單》,嚴格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況。手術(shù)間的安排：手術(shù)室護士須按照手術(shù)切口種類安排手術(shù)間，根據(jù)患者病情合理安排手術(shù)時間順序。特殊手術(shù)，應按手術(shù)通知單提前作好準備。急診手術(shù)于患者進入手術(shù)間后對患者的基本情況進行評估了解。術(shù)前訪視：手術(shù)室麻醉師及護士應按手術(shù)通知單提前到病區(qū)作術(shù)前訪視，了解患者病情及輔助檢查結(jié)果，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和參加手術(shù)的人員、進行麻醉風險及安全告知等，并認真填寫麻醉術(shù)前訪視記錄和手術(shù)室護理訪視記錄（在患者的護理記錄單上進行記錄）。圍手術(shù)期患者安全管理制度一、圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范（一）術(shù)前安全管理手術(shù)醫(yī)生必須嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、嚴格掌握手術(shù)指針、及時完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，除急診手術(shù)可當天送手術(shù)通知單或電話通知手術(shù)室外，擇期手術(shù)應提前13天將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。（五）手術(shù)中使用之無菌溶液，應注意有效日期，24h后不可再使用。（四）依無菌技術(shù)原則打開滅菌包，若包內(nèi)有異物，視為非無菌，應重新更換。（二）手術(shù)室無菌物品管理制度（二）每個手術(shù)間所需物品統(tǒng)一規(guī)范定點放臵。六）、手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療設(shè)備儀器在使用過程中，注意做好保護，如系操作不當造成的損壞，需責任到人。四）、新購進的儀器設(shè)備必須經(jīng)專業(yè)人員培訓后使用，未經(jīng)培訓人員一律不得擅自進行儀器設(shè)備的操作。二）、所有儀器設(shè)備的使用保養(yǎng)均由專人負責，專科設(shè)備儀器盡量?？剖褂?。八、手術(shù)室所有儀器設(shè)備不得外借。七、手術(shù)室應急設(shè)備每班（主班與夜班交接）交接，檢查設(shè)備完好性及數(shù)量是否正確。五、護士長每月抽查儀器設(shè)備使用狀況。三、專管護士負責儀器設(shè)備每周進行1次檢查、維護和保養(yǎng)，保持性能完好，并及時登記；儀器設(shè)備每次使用后使用者應負責設(shè)備的清潔性能完好并做好相關(guān)記錄。二、建立儀器設(shè)備操作程序卡。二十、潔凈手術(shù)間的凈化空調(diào)系統(tǒng)應當在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉，回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，1周消毒一次。十八、嚴格執(zhí)行滅菌效果監(jiān)測標準，消毒鍋滅菌包內(nèi)外進行化學指示物監(jiān)測，每周做生物監(jiān)測，有記錄。醫(yī)務人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應當放入指定位臵后，方可離開手術(shù)室。十六、術(shù)后污敷料定點放臵，按規(guī)定處理。應先采用含氯或含溴消毒劑1OOOmg/L～2OOOmg/L浸泡30min～45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5OOOmg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗消毒流程進行處理?？芍貜褪褂玫奈廴酒餍?、器具和物品，應先浸泡于lmol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min，再按照清洗消毒流程進行處理，壓力蒸汽滅菌應選用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃,60min。十二、手術(shù)室設(shè)立隔離手術(shù)間，專用于急診、傳染病和感染病人手術(shù)；傳染病人或隔離病人的手術(shù)通知單上，應注明“急診”、“某種感染”或“某種化驗結(jié)果異?！鼻闆r；嚴格隔離管理，術(shù)后器械及物品按洗消流程執(zhí)行，再進行高壓滅菌。每日手術(shù)前和手術(shù)后進行濕式擦拭清潔消毒，墻體表面擦拭高度為2—5m，未經(jīng)清潔消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。十、每日對使用中的消毒液濃度進行監(jiān)測，并能熟練掌握配制方法。八、嚴格執(zhí)行器械洗消流程，手術(shù)器具及物品應先去污染，酶洗、沖洗、再消毒滅菌，有關(guān)節(jié)、縫隙、齒槽的器械，應盡量張開或拆開，確保器械的潔凈度，以保證清洗效果和滅菌質(zhì)量；對腔鏡的清洗消毒、滅菌做好記錄。七、手術(shù)過程中，工作人員嚴格無菌操作，靜脈輸液做到一人一針一管一帶。六、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應檢查外包裝的完整性及滅菌日期。敷料包不超過5Kg；金屬包不超過7Kg。三、手術(shù)間物品擺放整齊，清潔無灰塵，無血跡，私人物品及書報一律不準帶入手術(shù)間，嚴禁在手術(shù)間內(nèi)做敷料打包。進更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。手術(shù)室消毒隔離制度一、認真執(zhí)行消毒隔離制度。（九）若接受手術(shù)者為傳染病患者，發(fā)生職業(yè)